spravka-o-predstavlenii-svedeniy-o-dokhodakh
Приложение
к Положению о представлении
сведений о доходах, об имуществе
и обязательствах имущественного
характера муниципальными служащими
администрации городского поселения
Павловский посад
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Справку принял │В _________________________________│
│____________________________________ │ (наименование органа местного │
│ дата 200_ года │___________________________________│
│ │ самоуправления городского │
│____________________________________ │___________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество и подпись │ поселения Павловский Посад) │
│ лица, принявшего справку) │ │
├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│ │
│ СПРАВКА │
│ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ │
│ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА │
│ МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ АДМИНИСТРАЦИИ │
│ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ПАВЛОВСКИЙ ПОСАД │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Справку заполнил ________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│Замещаемая должность ____________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. Сведения о доходах │
│ │
│ Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный │
│ период с 1 января по 31 декабря 200__ года │
│ │
├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│Вид дохода │Величина дохода (в рублях) <*> │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Доход по основному месту работы │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Доход от вкладов в банках и иных │ │
│кредитных организациях │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Доход от ценных бумаг и долей участия│ │
│в уставных капиталах организаций │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│1) │ │
│2) │ │
│3) │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Общий доход за отчетный период │ │
├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│ │
│ -------------------------------- │
│ <*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода │
│указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве │
│ собственности, по состоянию на 31 декабря 200__ года │
│ │
│ 2.1. Недвижимое имущество │
│ │
├──────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────┬─────────────┤
│Вид │Основание │Вид │Площадь │Страна │
│и наименование│приобретения <*>│собственности <**>│(кв. м) │расположения │
│имущества │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────┼─────────────┤
│Земельные │ │ │ │ │
│участки <***>:│ │ │ │ │
│1) │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────┼─────────────┤
│Жилые дома: │ │ │ │ │
│1) │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────┼─────────────┤
│Квартиры: │ │ │ │ │
│1) │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────┼─────────────┤
│Дачи: │ │ │ │ │
│1) │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────┼─────────────┤
│Гаражи: │ │ │ │ │
│1) │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────┼─────────────┤
│Иное │ │ │ │ │
│недвижимое │ │ │ │ │
│имущество: │ │ │ │ │
│1) │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │
├──────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────┴─────────────┤
│ │
│ -------------------------------- │
│ <*> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, │
│наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) │
│соответствующего договора или акта. │
│ <**> Указывается вид собственности (частная, общая), для совместной │
│собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), │
│в собственности которых находится имущество, для долевой собственности │
│указывается доля лица, о котором заполняется справка │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.2. Транспортные средства │
│ │
├────────────────────────┬────────────────┬───────────────────┬───────────┤
│Вид, марка и год выпуска│Основание │Вид │Место │
│транспортного средства │приобретения <*>│собственности <**> │регистрации│
├────────────────────────┼────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│1) │ │ │ │
│2) │ │ │ │
│3) │ │ │ │
├────────────────────────┴────────────────┴───────────────────┴───────────┤
│ │
│ -------------------------------- │
│ <***> Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под │
│индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, │
│огородный и другие │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.3. Ценные бумаги │
│ │
│ 2.3.1. Акции и иное участие в уставном капитале │
│ коммерческих организаций │
│ │
├──────────────────┬───────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┤
│Наименование │Место │Уставный │Доля участия, │Основания │
│и организационно- │нахождения │капитал │% (стоимость │участия <4> │
│правовая форма │организации│(тыс. рублей) │в рублях) <3> │ │
│организации <1> │(адрес) │<2> │ │ │
├──────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│1) │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │
├──────────────────┴───────────┴──────────────┴──────────────┴────────────┤
│ │
│ 2.3.2. Иные ценные бумаги │
│ │
├────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────────┤
│Вид ценной │Лицо, выпустившее │Номинальная │Общее │Общая стоимость│
│бумаги <5> │ценную бумагу │величина │количество │в рублях <6> │
│ │ │обязательств │ │ │
│ │ │(тыс. руб.) │ │ │
├────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│1) │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │
├────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────────┤
│Итого по подразделу 2.3 "Ценные бумаги" суммарная стоимость ценных бумаг,│
│включая доли участия в уставных капиталах коммерческих организаций │
│(тыс. руб.) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ -------------------------------- │
│ <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование │
│организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, │
│общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный │
│кооператив и другие). │
│ <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам │
│организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, │
│выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях │
│по курсу Банка России на отчетную дату. │
│ <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для │
│акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество │
│акций. │
│ <4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный │
│договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) │
│с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта. │
│ <5> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя │
│и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное │
│участие в уставном капитале коммерческих организаций". │
│ <6> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя │
│из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя │
│из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, │
│выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу │
│Банка России на отчетную дату │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3. Обязательства имущественного характера │
│ │
│ 3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании │
│ │
├──────────────┬──────────┬─────────────┬────────────┬───────────┬────────┤
│Вид │Собствен- │Вид и срок │Основание │Место │Площадь,│
│недвижимого │ник │пользования │пользования │нахождения │кв. м │
│имущества <1> │имущества │<2> │<3> │ │ │
├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│1) │ │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │ │
├──────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴────────┤
│ │
│ 3.2. Прочие обязательства <4> │
│ │
├──────────────┬──────────┬─────────────┬────────────┬───────────┬────────┤
│Содержание │Кредитор │Основание │Сумма │Срок │Условия │
│обязательства │(должник) │возникно- │обяза- │обяза- │обяза- │
│<5> │<6> │вения <7> │тельства │тельства │тельства│
│ │ │ │(тыс. руб.) │ │<9> │
│ │ │ │<8> │ │ │
├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│1) │ │ │ │ │ │
│2) │ │ │ │ │ │
│3) │ │ │ │ │ │
├──────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴────────┤
│ │
│ -------------------------------- │
│ <1> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой │
│дом, дача и другие). │
│ <2> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование │
│и другие) и срок пользования. │
│ <3> Указываются основание пользования (договор, фактическое │
│предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) │
│соответствующего договора или акта. │
│ <4> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства │
│финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер │
│минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату. │
│ <5> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие). │
│ <6> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, │
│его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. │
│ <7> Указываются основание возникновения обязательства (договор, │
│передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) │
│соответствующего договора или акта. │
│ <8> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). │
│Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается │
│в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. │
│ <9> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное │
│в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение │
│обязательства гарантии и поручительства │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.
Подпись муниципального служащего
городского поселения Павловский Посад _________________________
(дата)