N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
Дата, место рождения
|
Реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия
|
Адрес регистрации по месту жительства
|
Серия и номер паспорта, дата выдачи и полное наименование органа, его выдавшего
|