Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария. форма № 2

Приложение N 2 к Методическим рекомендациям "Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в учреждениях здравоохранения Московской области"

Форма N 2

Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
дата рождения ___/___/____/
адрес _____________________________________________________________________
телефон __________________________________

ВИЧ-статус:
1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден:
- дата подтверждения;
- стадия ВИЧ-инфекции;
- находится ли пациент на противоретровирусной терапии;
- уровень РНК в плазме;
- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение.
2. ВИЧ-статус неизвестен:
- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен;
- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину).
3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ.
4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.

Вирусные гепатиты B и C:
1) кровь на наличие HBsag;
2) кровь на наличие суммарных антител к гепатиту C.

Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:
- в день регистрации аварийной ситуации;
- через 3 месяца;
- 6 месяцев;
- 12 месяцев после эпизода аварийного контакта с источником заражения.



Источник - Методические рекомендации Минздрава МО от 02.07.2009