kliniko-epidemiologicheskie-dannye
Приложение N 17
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373
Кому представляется ______________ Представляют:
__________________________________ Опорные базы - в Федеральный
наименование, адрес получателя центр по гриппу и ОРВИ/Центр
Учреждение (отправитель) экологии и эпидемиологии
__________________________________ гриппа (по принадлежности)
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения _________________ Электронная почта, факс
__________________________________ Еженедельно
республика, край, область, город
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ ПО ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЯМ ГРИППА
С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ
ФИО
больного,
от кото-
рого был
выделен
вирус
гриппа
|
Воз-
раст
|
Даты
|
Эпидемиологичес-
кие данные
|
Тяжесть течения заболевания
|
Начала
забо-
лева-
ния
|
Смерти
|
Вспышка
в коллек-
тиве <*>
|
Споради-
ческий
случай
|
Выражен-
ность
лихорад-
ки (max
t град.)
|
Уровень
поражения
дыхатель-
ных путей
|
Наличие
осложне-
ний
(пневмо-
ния,
отиты,
синуситы
и др.)
|
Характер
неотлож-
ных сос-
тояний
(ИТЭП,
ИТШ,
ОДНОССН,
ОСЛТ,
С, ГС)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
<*> Длительность ИТЭП - инфекционно-токсическая
вспышки ______ суток энцефалопатия,
интенсивность ______ ИТШ - инфекционно-токсический
(% охвата) шок,
сроки развития. ОДН - острая дыхательная
недостаточность,
Дополнительно указать: ОСЛТ - острый стенозирующий
место госпитализации: ларинго-трахеит,
_____________________ ОССН - острая сердечно-
N истории болезни: __ сосудистая недостаточность,
_____________________ С - судороги,
Эпикриз, дата _______ ГС - геморрагический синдром
Протокол вскрытия: N,
дата ________________
"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы