19047
Приложение N 3
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ от 27.07.2007 N 993,
от 07.12.2012 N 1608, от 06.08.2014 N 551,
от 04.08.2016 N 395, от 03.09.2017 N 410,
от 01.07.2021 N 385)
|
|
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
(заполняется должностным лицом)
|
|
|
|
|
|
|
Место
|
|
для
|
|
фотографии 1
|
|
|
М.П. 2
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка (недееспособное лицо), над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию) (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
Сведения о ребенке (недееспособном лице)
(ненужное зачеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае изменения
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Пол
(мужской, женский)
4. Гражданство
(где, когда и на каком основании приобретено)
5. Место жительства
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии)
(номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства
(номер документа, дата и место выдачи) 4
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае изменения
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
10. Число, месяц, год и место рождения
11. Гражданство
12. Место работы, должность
13. Семейное положение 5
(женат (замужем), холост (незамужняя),
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка 6
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
(в случае изменения
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю
фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
15. Число, месяц, год и место рождения
16. Гражданство
17. Место жительства
(страна, адрес)
18. Адрес места жительства заявителя, телефон
(должностные лица российских организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или иных российских организаций указывают служебный адрес и номер телефона)
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
(подпись другого усыновителя, дата) 7
|
|
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
|
на основании
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
|
|
|
(статья, часть, пункт)
|
|
|
|
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) 8.
|
|
|
|
|
|
(специальное звание 9, должность, фамилия, инициалы
|
|
|
|
|
|
должностного лица полномочного органа, принявшего документы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись должностного лица)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М. П. 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель (начальник), заместитель руководителя (начальника)11
|
|
|
|
|
(наименование органа внутренних дел)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(специальное звание)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М. П. 12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
5 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых неизвестны.
6 См. примечание 2.
7 Подписывается в случае, предусмотренном частью третьей статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
8 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
9 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
10 Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
11 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
12 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.