|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 8
к Инструкции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАЯВКА НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
НА 20 |
|
Г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации или регионального отделения ФСС РФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| наименование организации |
|
ОГРН |
|
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__ год в количестве |
|
штук (прописью). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Количество бланков листков нетрудоспособности |
| Заказано на предыдущий год |
Остаток на 01.01.20__ г. |
Потребность на 20__ г. всего |
В том числе по кварталам |
| I квартал |
II квартал |
III квартал |
IV квартал |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| руководитель организации |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
| главный бухгалтер |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|