Примерная форма договора об оплате расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после тяжелого

Примерная форма договора об оплате расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве в г. Москве

________________________________________________________________________________



ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ДОГОВОРА ОБ ОПЛАТЕ РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ



________________________________                "___" ____________ 20___ г.

(место заключения Договора)                    (дата заключения Договора)

___________________________________________________________________________

(полное (сокращенное) наименование исполнительного органа Фонда социального

______________________________________ именуемый в дальнейшем "Страховщик",

страхования Российской Федерации),

в лице ______________________________________________________, действующего

     (Ф.И.О. должностного лица Страховщика, его должность)

на основании ______________________________________________________________

             (наименование и реквизиты документа, на основании которого

_______________________________________, с одной стороны и ________________

действует должностное лицо Страховщика)                        (полное

__________________________________________________________________________,

         (сокращенное) наименование медицинской организации)

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________________________

                                             (Ф.И.О. должностного лица

__________________________________________________________________________,

                     Исполнителя, его должность)

действующего на основании _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа, на основании

__________________________________________________________________________,

         которого действует должностное лицо Исполнителя)

с  другой  стороны,  вместе   именуемые  "Стороны",  в   целях   реализации

Федерального  закона  от   24.07.1998  N 125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных

заболеваний"  и Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую,

социальную  и  профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших

повреждение  здоровья  вследствие  несчастных  случаев  на  производстве  и

профессиональных  заболеваний,  утвержденного  постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  15.05.2006  N 286, заключили настоящий Договор в

пользу  застрахованных  лиц,  получивших  повреждение здоровья в результате

тяжелого  несчастного  случая  на производстве  (далее - Застрахованный), о

нижеследующем.

                          1. Предмет Договора

  1.1. Предметом настоящего Договора является оплата расходов на  лечение

___________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. Застрахованного)

непосредственно  после   тяжелого   несчастного   случая  на  производстве,

произошедшего с Застрахованным "___" _________________ (___________________

                                                     (реквизиты извещения

___________________________________________________________________________

о тяжелом несчастном случае, акта о расследовании тяжелого несчастного

___________________________________________________________________________

случая на производстве, медицинского заключения о характере и степени

__________________________________________________________________________,

               тяжести повреждения здоровья Застрахованного)

осуществленное Исполнителем в период с _____ по ______ (далее - лечение).

Оплате подлежат расходы на лечение Застрахованного при:

оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;

оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;

осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности.

(Примечание. В случае осуществления Исполнителем одного из вышеуказанных видов лечения Застрахованного указывается только этот вид лечения.)

2. Права и обязанности Сторон



2.1. Страховщик имеет право:

2.1.1. Участвовать в принятии решений врачебной комиссии Исполнителя по:

определению объема лечения Застрахованного, в том числе Перечня работ, услуг по лечению Застрахованного, который является неотъемлемой частью настоящего Договора;

переводу Застрахованного в другую медицинскую организацию, привлечению Исполнителем специалистов из иных медицинских организаций для оказания Застрахованному специализированной медицинской помощи;

направлению Застрахованного на медико-социальную экспертизу при завершении его лечения.

2.1.2. Проверять обоснованность сформированных расчетов стоимости лечения (далее - калькуляция) и предъявленных к оплате счетов-фактур, а также объем и сроки оказанной Застрахованному медицинской помощи по настоящему Договору.

2.1.3. Отказывать в оплате работ и услуг, оказанных Исполнителем Застрахованному, в случае необоснованного завышения стоимости лечения Застрахованного над стоимостью, предусмотренной калькуляцией, рассчитанной исходя из Прейскуранта медицинских услуг, определенных Исполнителем в установленном порядке исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, согласованного Сторонами, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора (далее - Прейскурант медицинских услуг), на сумму превышения.

2.2. Страховщик обязан:

2.2.1. Осуществлять оплату лечения Застрахованного, проведенного Исполнителем, в соответствии с Перечнем работ, услуг по лечению Застрахованного, в том числе в случае привлечения Исполнителем специалистов из иных медицинских организаций для оказания Застрахованному специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией Исполнителя, а также до перевода Застрахованного в другую медицинскую организацию.

2.3. Исполнитель имеет право:

2.3.1. Запрашивать у Страховщика в рамках исполнения настоящего Договора необходимую информацию.

2.3.2. Требовать оплату работ и услуг, оказанных Застрахованному, согласно Перечню работ, услуг по лечению Застрахованного и в пределах их стоимости, предусмотренной Прейскурантом медицинских услуг.

2.3.3. Уточнять по согласованию со Страховщиком Перечень работ и услуг по лечению Застрахованного с учетом изменений в его состоянии здоровья.

2.4. Исполнитель обязан:

2.4.1. Осуществлять лечение Застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в соответствии с заключением врачебной комиссии Исполнителя согласно Перечню работ и услуг по лечению Застрахованного.

При необходимости по согласованию со Страховщиком привлекать специалистов из других лечебных учреждений для лечения Застрахованного, при невозможности оказания Застрахованному медицинских услуг соответствующего вида, объема или стандарта предпринимать необходимые меры по переводу Застрахованного в иную медицинскую организацию, а в экстренных случаях информировать Страховщика об указанных обстоятельствах в течение суток.

2.4.2. Информировать Застрахованного о бесплатной для него медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

Информировать Застрахованного о невозможности возмещения за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний фактических расходов по оказанию платных сервисных услуг, предоставляемых Застрахованному.

2.4.3. Осуществлять работы, услуги в объеме, предусмотренном настоящим Договором.

2.4.4. Предоставлять по письменному запросу Страховщика интересующую его информацию по оказываемым в рамках исполнения настоящего Договора работам, услугам в течение пяти календарных дней с даты получения запроса, а также обеспечивать представителю Страховщика возможность свободного ознакомления с документацией, связанной с исполнением настоящего Договора, для проверки соответствия выставленного счета первичной медицинской документации.

2.4.5. Производить расчет стоимости предоставленного Застрахованному лицу лечения согласно Перечню работ, услуг по лечению Застрахованного в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг.

2.4.6. Не изменять в одностороннем порядке стоимость лечения, согласованную Сторонами.

2.4.7. На день окончания лечения Застрахованного оформить акт выполненных работ с указанием в нем окончательной стоимости лечения по ценам, установленным в Прейскуранте, заверить его подписью ответственного лица и печатью Исполнителя.

2.4.8. Предоставлять Страховщику:

сообщение о случае госпитализации Застрахованного, получившего тяжелое повреждение здоровья в результате несчастного случая на производстве, не позднее трех суток со дня госпитализации;

заключение врачебной комиссии медицинской организации о необходимости лечения и ранней реабилитации Застрахованного - План лечения Застрахованного;

платежные документы на возмещение расходов Исполнителя за лечение Застрахованного (счет, счет-фактура) с пометкой "Из иных источников оплачен не был" и акт выполненных работ с обязательным заполнением всех реквизитов.

2.4.9. Вести отдельный учет медицинских услуг, оказываемых за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

3. Стоимость услуг и порядок расчетов по Договору



3.1. Стоимость лечения Застрахованного устанавливается Исполнителем по согласованию со Страховщиком на основании Перечня работ и услуг по лечению Застрахованного и указывается в калькуляции. Расчет стоимости лечения производится по всем статьям финансирования (полная стоимость).

3.2. Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные Исполнителем Застрахованному, в соответствии с представленными Исполнителем актом выполненных работ, счетом и счетом-фактурой, составленными на основе Перечня, указанного в пункте 2.4.1 настоящего Договора.

При этом сервисные и дополнительные услуги по созданию условий повышенной комфортности в период лечения Застрахованного Страховщиком не оплачиваются.

3.3. В случаях, предусмотренных пунктом 2.1.3, Стороны осуществляют сверку расчетов по настоящему Договору с подписанием акта сверки.

3.4. По согласованию Сторон возможна предоплата оказываемых Застрахованному медицинских услуг, но не более 30% от общей стоимости медицинских услуг по настоящему Договору. Окончательный расчет производится между Страховщиком и Исполнителем в течение 5 банковских дней на основании акта выполненных работ с зачетом предоплаты либо оставшейся части предоплаты.

3.5. При несоблюдении требований пунктов 2.4.1, 2.4.3, 2.4.5 настоящего Договора оказанные Исполнителем работы, услуги Страховщиком не оплачиваются.

При несоблюдении пункта 2.4.6 настоящего Договора оказанные Исполнителем работы, услуги не подлежат оплате на сумму превышения.

3.6. Платежи по настоящему Договору осуществляются в рублях по безналичному расчету путем перечисления с расчетного счета одной Стороны на расчетный счет другой Стороны.

4. Срок действия Договора



4.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами обязательств по настоящему Договору.

4.2. Досрочное расторжение настоящего Договора может иметь место по соглашению Сторон либо в одностороннем порядке в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств по настоящему Договору одной из Сторон с обязательным уведомлением другой Стороны не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения Договора.

5. Ответственность Сторон



5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.2. В случае причинения вреда здоровью или жизни Застрахованного Исполнитель возмещает ему или лицам, имеющим право на возмещение вреда в случае смерти Застрахованного, причиненный ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

5.3. В случае несоответствия объема оказанной медицинской помощи (по результатам экспертного заключения) акту выполненных работ Страховщик вправе уменьшить сумму платежа на разницу стоимости фактически оказанной медицинской помощи, обозначенной в отчетных документах.

5.4. В случае неисполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору Исполнитель несет ответственность в соответствии со статьей 395 ГК РФ в отношении предоплаты согласно пункту 3.4 настоящего Договора.

6. Порядок разрешения споров



6.1. Все споры и разногласия по настоящему Договору решаются путем переговоров, а при недостижении согласия - в арбитражном суде в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

7. Заключительные положения



7.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7.2. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

7.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются письменно в виде дополнительных соглашений, подписанных полномочными представителями Сторон, считаются неотъемлемой частью настоящего Договора.

7.4. Все нижеперечисленные приложения составляют неотъемлемую часть настоящего Договора:

приложение N 1 "Перечень работ и услуг по лечению Застрахованного"; приложение N 2 "Прейскурант медицинских услуг"; приложение N 3 "Акт выполненных работ".

8. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи Сторон



Страховщик                                          Исполнитель

Исполнительный орган Фонда                          Медицинская организация

социального страхования

Российской Федерации

М.П.                                                М.П.