185354
Приложение 4
(образец)
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ
(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)
__________________________________________________________________________________________
(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)
АКТ N _______________
"__" ___________________ 200_ г. "__" _____________________ 200_ г.
дата начала проверки дата окончания проверки
г. _____________________________________________
место составления акта
проверки _________________________________________________________________________________
наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, адрес (юридический и фактический), телефон
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель
__________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Основание ________________________________________________________________________________
дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер технического задания Госстандарта России (если оно направлено в центр стандартизации, метрологии и сертификации)
Руководитель проверки, государственный инспектор ____________________________________________
должность, фамилия, инициалы
Участники проверки _______________________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы
Присутствовали ___________________________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы представителей юридического лица или индивидуального предпринимателя
Объект проверки __________________________________________________________________________
наименование продукции, ее коды по ОКП и технической документации
Стадия жизненного цикла ___________________________________________________________________
1. Исходные данные: _______________________________________________________________________
вид деятельности организации, ИНН, ОКОНХ, ОКПО, сведения о результатах предыдущих проверок
2. Результаты проверки: ____________________________________________________________________
3. Метрологическое обеспечение _____________________________________________________________
4. Причины нарушений: ____________________________________________________________________
5. Выводы ________________________________________________________________________________
Приложения: ______________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________
Руководитель проверки,
государственный инспектор _____________ ___________________________
подпись инициалы, фамилия
Участники проверки _____________ ___________________________
подпись инициалы, фамилия
Один экземпляр акта получил
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ ___________________________
подпись инициалы, фамилия