Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность________________________________________________________________________________Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 556
Регистрационный номер: ________________________________________________ (заполняется лицензирующим органом) В Департамент здравоохранения города Москвы ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность--------------------------------------------------------------------------¦1. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦¦ ¦и полное наименование ¦ ¦¦ ¦юридического лица; фамилия, имя ¦ ¦¦ ¦и (в случае, если имеется) ¦ ¦¦ ¦отчество, данные документа, ¦ ¦¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦2. ¦Сокращенное наименование ¦ ¦¦ ¦(в случае, если имеется) ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦3. ¦Фирменное наименование ¦ ¦¦ ¦(в случае, если имеется) ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦4. ¦Место нахождения юридического ¦ ¦¦ ¦лица; место жительства ¦ ¦¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦¦ ¦соискателя лицензии (с указанием¦ ¦¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦6. ¦Адреса мест осуществления ¦ ¦¦ ¦деятельности (с указанием ¦ ¦¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦7. ¦Основной государственный ¦ ¦¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦¦ ¦о государственной регистрации/ ¦ ¦¦ ¦государственный регистрационный ¦ ¦¦ ¦номер (для юридического лица ¦ ¦¦ ¦последний) ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦¦ ¦сведений о юридическом лице ¦Дата выдачи _______________________ ¦¦ ¦в Единый государственный реестр ¦ ¦¦ ¦юридических лиц или ¦Бланк: серия ________ N __________ ¦¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦ ¦¦ ¦Единый государственный реестр ¦ ¦¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦9. ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦¦ ¦изменений в сведения ¦Дата выдачи _______________________ ¦¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦ ¦¦ ¦государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N __________ ¦¦ ¦юридических лиц ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦10.¦Идентификационный номер ¦ ¦¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦11.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения _________________ ¦¦ ¦адрес налоговой инспекции (с ¦ ¦¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции _________ ¦¦ ¦ ¦___________________________________ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦12.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________________________ ¦¦ ¦соискателя/лицензиата на учет ¦ (орган, выдавший документ) ¦¦ ¦в налоговом органе ¦Дата выдачи _______________________ ¦¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N __________ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦+---+--------------------------------+------------------------------------+¦14.¦Адрес электронной почты ¦ ¦¦ ¦(при наличии) ¦ ¦---+--------------------------------+-------------------------------------В лице ____________________________________________________________________ (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности Достоверность представленных документов подтверждаю.Руководитель организации-заявителя/Индивидуальный предприниматель ____________________________________________ Ф.И.О., подписьМ.П. "___" __________ 200_ г.
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео