blanki-zdravoohranenie-Svedeniya_o_deyatelnosti_centra_zdorovya_Forma_N_68
Сведения о деятельности центра здоровья. Форма N 68
________________________________________________________________________________
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ______________ N ______ (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N 430н, от 19.04.2011 N 328н)
---------------------------------------------------------------------------
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ ¦
¦ за ____________ 20__ года ¦
--------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------- ----------------------
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Отчетная форма ¦
¦ ¦ представления ¦ ----------------------
+--------------------------------+----------------+ ------
¦Государственные учреждения ¦ 10 числа ¦ ¦N 68¦
¦здравоохранения субъектов ¦ следующего ¦ ------
¦Российской Федерации и ¦ за отчетным ¦
¦учреждения здравоохранения ¦ периодом ¦ Утверждена Приказом
¦муниципальных образований ¦ месяца ¦ Минздравсоцразвития
¦(амбулаторно-поликлинические, ¦ ¦ России
¦стационарно-поликлинические, ¦ ¦ от 19 августа 2009 г.
¦врачебно-физкультурные ¦ ¦ N 597н
¦диспансеры, Центры медицинской ¦ ¦
¦профилактики и др.), имеющие в ¦ ¦ (ежемесячная -
¦своем составе центр здоровья: ¦ ¦ нарастающим итогом,
¦ - органам исполнительной ¦ ¦ годовая)
¦ власти субъектов Российской ¦ ¦
¦ Федерации; ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Органы исполнительной власти ¦ 20 числа ¦
¦субъекта Российской ¦ следующего за ¦
¦Федерации ¦ отчетным ¦
¦ - Министерству здравоохранения¦ периодом ¦
¦ и социального развития ¦ месяца ¦
¦ Российской Федерации ¦ ¦
--------------------------------+-----------------
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. СТРУКТУРА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
(1001)
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование кабинетов ¦ N ¦ Всего ¦
¦ ¦строки¦кабинетов ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе¦ 01 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Кабинет инструментально-лабораторного обследования ¦ 02 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Лечебно-физкультурный кабинет (зал) ¦ 03 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Кабинет школы здоровья <*> ¦ 04 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Кабинет здорового ребенка ¦ 05 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Кабинет врача, прошедшего тематическое ¦ ¦ ¦
¦усовершенствование по формированию здорового образа ¦ ¦ ¦
¦жизни ¦ 06 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Прочие <**> ¦ 07 ¦ ¦
-------------------------------------------------------+------+-----------
--------------------------------
<*> Указать наименование школ здоровья.
<**> Указать наименование кабинетов.
1.2. ШТАТЫ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ НА КОНЕЦ ОТЧЕТНОГО ПЕРИОДА
(1200)
-----------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ N ¦ Число ¦ Число физических ¦ Наличие <*> ¦
¦ ¦строки¦должностей ¦ лиц на занятых ¦квалификационной ¦
¦ ¦ +-----------+ должностях ¦ категории ¦
¦ ¦ ¦штат-¦заня-+------------------+------------T----+
¦ ¦ ¦ные ¦тые ¦ основные ¦совмес-¦ высшая ¦ I ¦ II ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦работники ¦тители ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+
¦Врачи - всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ руководители ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+
¦ из числа врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (стр. 01) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прошли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тематическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ усовершенствование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по формированию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здорового образа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ жизни - всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+
¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ руководители ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+
¦Средний медицинский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦персонал ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+
¦Прочий персонал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(программист) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+
¦Всего по центру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здоровья ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+-----
--------------------------------
<*> Указываются квалификационные категории основных работников центра
здоровья.
1.3. ОБОРУДОВАНИЕ
(1300)
.3.1. Центр здоровья для взрослого населения
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование оборудования ¦ N ¦Коли- ¦ Количество ¦
¦ ¦строки¦чество ¦введенного в¦
¦ ¦ ¦единиц ¦эксплуатацию¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦ Аппаратно-программный комплекс для ¦ ¦ ¦ ¦
¦скрининг-оценки уровня психофизиологического ¦ ¦ ¦ ¦
¦и соматического здоровья, функциональных и ¦ ¦ ¦ ¦
¦адаптивных резервов организма с комплектом ¦ ¦ ¦ ¦
¦оборудования для измерения параметров ¦ ¦ ¦ ¦
¦физического развития, в состав которого ¦ ¦ ¦ ¦
¦входит: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ персональный компьютер; ¦ ¦ ¦ ¦
¦ программное обеспечение Комплекса (за ¦ ¦ ¦ ¦
¦исключением операционных и офисных систем) ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Система скрининга сердца компьютеризированная¦ ¦ ¦ ¦
¦(экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦сигналам от конечностей) ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Система ангиологического скрининга с ¦ ¦ ¦ ¦
¦автоматическим измерением систолического ¦ ¦ ¦ ¦
¦артериального давления и расчета ¦ ¦ ¦ ¦
¦плечелодыжечного индекса ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Аппарат для комплексной детальной оценки ¦ ¦ ¦ ¦
¦функций дыхательной системы (спирометр ¦ ¦ ¦ ¦
¦компьютеризированный) ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Биоимпедансметр для анализа внутренних сред ¦ ¦ ¦ ¦
¦организма (процентное соотношение воды, ¦ ¦ ¦ ¦
¦мышечной и жировой ткани) ¦ 05 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Экспресс-анализатор для определения общего ¦ ¦ ¦ ¦
¦холестерина и глюкозы в крови (с ¦ ¦ ¦ ¦
¦принадлежностями) ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Оборудование для определения токсических ¦ ¦ ¦ ¦
¦веществ в биологических средах организма ¦ 07 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха¦ ¦ ¦ ¦
¦с определением карбоксигемоглобина ¦ 08 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Анализатор котинина и других биологических ¦ ¦ ¦ ¦
¦маркеров в крови и моче ¦ 09 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Смокелайзер ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Кардиотренажер ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой) ¦ 12 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Рабочее место гигиениста стоматологического, ¦ ¦ ¦ ¦
¦в состав которого входит: установка ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоматологическая, компрессор, пылесос ¦ ¦ ¦ ¦
¦слюноотсос, пескоструйный аппарат, комплект ¦ ¦ ¦ ¦
¦мебели ¦ 13 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Рабочее место среднего медицинского ¦ 14 ¦ ¦ ¦
¦персонала офтальмологического кабинета, в ¦ ¦ ¦ ¦
¦состав которого входит: набор пробных ¦ ¦ ¦ ¦
¦очковых линз и призм с пробной оправой, ¦ ¦ ¦ ¦
¦проектор знаков, автоматический ¦ ¦ ¦ ¦
¦рефрактометр, автоматический пневмотонометр ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+-------+-------------
.3.2. Центр здоровья для детей
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование оборудования ¦ N ¦Коли- ¦ Количество ¦
¦ ¦строки¦чество ¦введенного в¦
¦ ¦ ¦единиц ¦эксплуатацию¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Аппаратно-программный комплекс для скрининг- ¦ ¦ ¦ ¦
¦оценки уровня психофизиологического и ¦ ¦ ¦ ¦
¦соматического здоровья, функциональных и ¦ ¦ ¦ ¦
¦адаптивных резервов организма с комплектом ¦ ¦ ¦ ¦
¦оборудования для измерения параметров ¦ ¦ ¦ ¦
¦физического развития, в состав которого ¦ ¦ ¦ ¦
¦входит: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ персональный компьютер (по числу рабочих ¦ ¦ ¦ ¦
¦мест); ¦ ¦ ¦ ¦
¦ программное обеспечение Комплекса (за ¦ ¦ ¦ ¦
¦исключением операционных и офисных систем); ¦ ¦ ¦ ¦
¦ комплект оборудования для измерения ¦ ¦ ¦ ¦
¦параметров физического развития (ростомер, ¦ ¦ ¦ ¦
¦весы напольные, динамометр); ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компьютерный электрокардиограф в комплекте ¦ ¦ ¦ ¦
¦с электродами ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Аппарат для комплексной детальной оценки ¦ ¦ ¦ ¦
¦функций дыхательной системы (спирометр ¦ ¦ ¦ ¦
¦компьютеризированный) ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Биоимпедансметр для анализа внутренних сред ¦ ¦ ¦ ¦
¦организма (процентное соотношение воды, ¦ ¦ ¦ ¦
¦мышечной и жировой ткани) ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Экспресс-анализатор для определения общего ¦ ¦ ¦ ¦
¦холестерина и глюкозы в крови (с ¦ ¦ ¦ ¦
¦принадлежностями) ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Анализатор для определения токсических ¦ ¦ ¦ ¦
¦веществ в биологических средах организма ¦ 05 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Анализатор котинина и других биологических ¦ ¦ ¦ ¦
¦маркеров в моче ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха¦ ¦ ¦ ¦
¦с определением карбоксигемоглобина ¦ 07 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой) ¦ 08 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Рабочее место гигиениста стоматологического, ¦ ¦ ¦ ¦
¦в состав которого входит: установка ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоматологическая универсальная с ¦ ¦ ¦ ¦
¦ультразвуковым скалером ¦ 09 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Весы медицинские для взвешивания грудных ¦ ¦ ¦ ¦
¦детей ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Комплект оборудования для наглядной ¦ ¦ ¦ ¦
¦пропаганды здорового образа жизни ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+-------+------------+
¦Оборудование для зала физкультуры ¦ 12 ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+-------+-------------
2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
2.1. КОНТИНГЕНТЫ ОБРАТИВШИХСЯ ГРАЖДАН
ВЗРОСЛЫЕ (18 ЛЕТ И СТАРШЕ)
(2001)
-------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ N ¦Всего¦Из них ¦ Из них ¦Назначены ¦ Направлено ¦
¦ показателя ¦строки¦ ¦первич-¦ выявлено ¦индиви- ¦ первично ¦
¦ ¦ ¦ ¦но +-------------+дуальные +----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоро-¦с фак-¦планы по ¦к врачам¦в ста- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вые ¦торами¦здоровому ¦специа- ¦ционар ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска ¦образу ¦листам ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизни ¦АПУ <*> ¦ ¦
+---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+
¦Обратившиеся в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦центр здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самостоятельно ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+
¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ЛПУ по месту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прикрепления ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+
¦направленные из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стационаров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦после острого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевания ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+
¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ответственным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диспансеризации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан с I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(практически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здоров) и II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(риск развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваний) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦группами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здоровья ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+
¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работодателем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по заключению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ответственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периодических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осмотров ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+--------
--------------------------------
<*> Амбулаторно-поликлинические учреждения.
ДЕТИ (0 - 17 ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО), ОБРАТИВШИЕСЯ В ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ
(2002)
-------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ N ¦Всего¦Из них ¦ Из них ¦Назначены ¦ Направлено ¦
¦ показателя ¦строки¦ ¦первич-¦ выявлено ¦индивиду- ¦ первично ¦
¦ ¦ ¦ ¦но +-------------+альные +---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоро-¦с фак-¦планы по ¦к вра- ¦в ста- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вые ¦торами¦здоровому ¦чам- ¦ционар ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска ¦образу ¦специа-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизни ¦листам ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в АПУ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦ ¦
+----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 10 ¦
+----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+
¦Обратившиеся в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦центр здоровья -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самостоятельно ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+
¦дети, у которых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦решение о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦посещении центра¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здоровья принято¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦родителями (или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦другим законным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦представителем) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самостоятельно ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+
¦направленные АПУ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦<*> по месту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прикрепления ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+
¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работниками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦образовательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждений ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+
¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦из стационаров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦после острого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевания ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+--------
--------------------------------
<*> Амбулаторно-поликлинические учреждения.
ДЕТИ (0 - 17 ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО), ОБСЛЕДОВАННЫЕ В ЦЕНТРЕ ЗДОРОВЬЯ
(2003)
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Возраст ¦
¦ ¦строки +-----------------+
¦ ¦ ¦0 - 14 ¦ 15 - 17 ¦
¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦
+-----------------------------------------------+-------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------------------------------------------+-------+-------+---------+
¦Всего обследовано детей ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------+-------+---------+
¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здоровые ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------+-------+---------+
¦ с факторами риска ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------+-------+---------+
¦ назначены индивидуальные планы по здоровому ¦ ¦ ¦ ¦
¦образу жизни ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------+-------+---------+
¦ направлены (из строки 01): ¦ 05 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------+-------+---------+
¦ в амбулаторно-поликлинические учреждения ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------+-------+---------+
¦ в стационар ¦ 07 ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------+-------+-------+----------
.2. ПОСЕЩЕНИЯ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
(2004) Всего посещений ____ 1, из них дети (0 - 17 лет включительно) ___ 2.
2.3. ОСМОТРЕНО ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ
(2005)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Осмотрено¦ N ¦ Из числа граждан, осмотренных врачами-специалистами ¦
¦врачами- ¦строки+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦специа- ¦ ¦ здоровые ¦ с факторами риска ¦ направлены к врачам- ¦ направлены в стационар ¦
¦листами ¦ ¦ ¦ ¦ специалистам в АПУ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+---------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦всего¦в том ¦ из них ¦всего¦в том ¦ из них ¦всего¦ в том ¦ из них ¦всего¦в том ¦ из них ¦
¦ ¦ ¦ ¦числе +--------------+ ¦числе +---------------+ ¦ числе +-------------+ ¦числе +-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ дети ¦0 - 14¦15 - 17¦ ¦ дети ¦0 - 14¦15 - 17 ¦ ¦ дети ¦0 - 14¦ 15 - ¦ ¦ дети ¦0 - 14¦ 15 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦0 - 17¦ лет ¦ лет ¦ ¦0 - 17¦ лет ¦ лет ¦ ¦0 - 17 ¦ лет ¦17 лет¦ ¦0 - 17¦ лет ¦17 лет¦
¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+-------
2.4. ОБСЛЕДОВАНО В КАБИНЕТЕ ТЕСТИРОВАНИЯ
(2006)
---------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование оборудования ¦ N ¦ Число ¦ Количество ¦Выявлено лиц с ¦
¦ ¦строки¦обследованных¦ проведенных ¦ факторами ¦
¦ ¦ ¦ лиц ¦ обследований ¦ риска ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (первичных и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ повторных) ¦ ¦
¦ ¦ +-------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦всего¦ в том ¦всего ¦ в том ¦всего ¦ в том ¦
¦ ¦ ¦ ¦ числе ¦ ¦ числе ¦ ¦ числе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ дети ¦ ¦ дети ¦ ¦ дети ¦
¦ ¦ ¦ ¦0 - 17 ¦ ¦0 - 17 ¦ ¦ 0 - 17 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ ¦ лет ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Аппаратно-программный комплекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦для скрининг-оценки уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦психофизиологического и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соматического здоровья, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦функциональных и адаптивных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦резервов организма с комплектом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оборудования для измерения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦параметров физического развития, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в состав которого входит: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ персональный компьютер; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ программное обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Комплекса (за исключением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦операционных и офисных систем) ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Система скрининга сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦компьютеризированная (экспресс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оценка состояния сердца по ЭКГ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сигналам от конечностей) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Система ангиологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦скрининга с автоматическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦измерением систолического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦артериального давления и расчета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плечелодыжечного индекса ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Аппарат для комплексной детальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оценки функций дыхательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системы (спирометр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦компьютеризированный) ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Биоимпедансметр для анализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦внутренних сред организма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(процентное соотношение воды, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мышечной и жировой ткани) ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Экспресс-анализатор для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦определения общего холестерина и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глюкозы в крови (с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦принадлежностями) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Оборудование для определения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦токсических веществ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦биологических средах организма ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Анализатор окиси углерода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выдыхаемого воздуха с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦определением карбоксигемоглобина ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Анализатор котинина и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦биологических маркеров в крови и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦моче ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Смокелайзер ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Кардиотренажер ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Пульсоксиметр (оксиметр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пульсовой) ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Рабочее место гигиениста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоматологического, в состав ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦которого входит: установка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоматологическая, компрессор, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пылесос слюноотсос, пескоструйный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аппарат, комплект мебели ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+
¦Рабочее место среднего ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского персонала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦офтальмологического кабинета, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦состав которого входит: набор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пробных очковых линз и призм с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пробной оправой, проектор знаков, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦автоматический рефрактометр, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦автоматический пневмотонометр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+---------
(2007) Число комплексных обследований, всего ___ 1, из них дети (0 - 17
лет включительно) ___ 2.
2.5. Деятельность кабинета лечебной физкультуры
(2008) Коды по ОКЕИ: человек - 792, единица - 642
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦N строки ¦ Всего ¦
+---------------------------------------------------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------------------------------------+---------+-----------+
¦Число лиц, закончивших лечение, - всего ¦ 01 ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------+-----------+
¦ из них дети 0 - 17 лет включительно ¦ 02 ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------+-----------+
¦Число отпущенных процедур - всего ¦ 03 ¦ ¦
---------------------------------------------------+---------+------------
2.6. Школы здоровья
(2009)
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ N ¦Всего¦ Из них ¦
¦ ¦строки¦ ¦ детей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (0 - 17 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ включительно) ¦
+--------------------------------------------+------+-----+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-----+---------------+
¦Число лиц, обученных основам здорового ¦ ¦ ¦ ¦
¦образа жизни, - всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-----+---------------+
¦Число лиц, обученных в школах здоровья, - ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-----+---------------+
¦ в том числе в: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ школе профилактики артериальной ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипертензии ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-----+---------------+
¦ школе профилактики заболеваний костно- ¦ ¦ ¦ ¦
¦мышечной системы ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-----+---------------+
¦ школе профилактики бронхиальной астмы ¦ 05 ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-----+---------------+
¦ школе профилактики сахарного диабета ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+-----+---------------+
¦ прочих школах ¦ 07 ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------+------+-----+----------------
Дата составления документа "__" ______________ 20__ г.
Должность руководителя
организации _______________ ________________
(подпись) (ФИО)
Должность лица,
ответственного за
составление формы _______________ ________________
(подпись) (ФИО)
Номер контактного телефона _________________.