blanki-zdravoohranenie-Svedeniya_ob_otpuschennyh_lekarstvennyh_preparatah_predusmotrennyh_perechnem_lekarstvennyh_preparato
Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией. Форма N 05-ФР
________________________________________________________________________________
Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 05-ФР
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
______________________________________
(наименование аптечной организации,
медицинской организации)
______________________________________
______________________________________
(адрес)
Код аптечной, --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
медицинской организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО, по ОГРН L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Сведения об отпущенных лекарственных препаратах,
предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам,
больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями
лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей,
рассеянным склерозом, лицам после трансплантации
органов и (или) тканей, аптечной организацией
________________________________________
(название, номер)
за период с ________ по _______ 20__ г.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Серия и номер¦Дата выписки¦ Дата отпуска ¦ Название ¦Форма выпуска ¦ Стоимость ¦ Отпущено ¦Идентификационный ¦ Основной регистрационный ¦
¦ п/п ¦больного¦ выписанного ¦ рецепта ¦лекарственного¦ отпущенного ¦ и доза ¦ упаковки ¦ упаковок ¦ номер врача, ¦ номер (по ОКПО, по ОГРН) ¦
¦ ¦ ¦ рецепта ¦ ¦ препарата ¦лекарственного¦лекарственного¦лекарственного¦лекарственных¦выписавшего рецепт¦ медицинской организации, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ препарата ¦ препарата ¦ препарата ¦ препарата ¦ ¦ выдавшей рецепт на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лекарственный препарат ¦
+------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 1. Сведения о лицах, больных гемофилией ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦1.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦1.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦ 2. Сведения о лицах, больных муковисцидозом ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦2.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦2.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------------+------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦ 3. Сведения о лицах, больных гипофизарным нанизмом ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦3.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦3.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦ 4. Сведения о лицах, больных болезнью Гоше ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦4.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦4.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦ 5. Сведения о лицах, больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦5.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦5.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦ 6. Сведения о лицах, больных рассеянным склерозом ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦6.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦6.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦ 7. Сведения о лицах, больных после трансплантации органов и (или) тканей ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦7.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦7.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+---------------------------+
¦итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+--------+------------+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+------------------+----------------------------
Итого на общую сумму (прописью) _____________________ руб. _____ коп.
Руководитель ____________________________________________
______________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата "__" ___________________ 20__ г.