blanki-zdravoohranenie-Spisok_lic_letnogo_sostava_dispetcherov_UVD_bortprovodnikov_umershih_v_otchetnom_godu_prilozhenie_k
Список лиц летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников), умерших в отчетном году (приложение к отчету о состоянии здоровья авиационного персонала гражданской авиации (по результатам освидетельствования во ВЛЭК))
________________________________________________________________________________
Приложение к отчетной форме 72-ГА
Список лиц летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников), умерших в отчетном году
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Долж- ¦ Дата, ¦Дата, ¦Причина ¦Наличие ¦Дата ¦
¦п/п¦ ¦рожд.¦ность и¦ диагноз ¦место ¦смерти, ¦алкоголя¦высылки¦
¦ ¦ ¦ ¦тип ВС ¦и решение¦смерти, ¦патолого-¦в крови ¦доку- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦последней¦обстоя- ¦анатоми- ¦ и моче ¦ментов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВЛЭК ¦тельства¦ческий ¦ ¦в ЦВЛЭК¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смерти ¦диагноз ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----+-------+---------+--------+---------+--------+-------+
---+---------+-----+-------+---------+--------+---------+--------+--------
Таблица 1
(образец)
ПРИЧИНЫ НЕГОДНОСТИ ЛЕТНОГО СОСТАВА (ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Нозология ¦N статьи ¦ Количество лиц и возраст (в скобках) ¦
¦ ¦(ведущей)+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ до 29 ¦30 - 39¦40 - 49¦50 - 59¦ 60 лет ¦Итого¦
¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦и старше¦ ¦
+----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+
¦Атеросклероз ¦6.2 ¦ ¦ ¦1 (48) ¦1 (59) ¦1 (62) ¦4 ¦
¦сосудов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 (63) ¦ ¦
¦головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+
+----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+
+----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+
+----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+
¦Всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+------
Примечание: 1) сведения подаются отдельно на летный состав, диспетчеров УВД и бортпроводников;
2) в таблице указывается количество лиц, признанных негодными, а в скобках - возраст лиц;
3) количество лиц, признанных негодными, должно соответствовать по возрасту данным ф. 72-ГА.
Таблица 2
Состояния, угрожающие безопасности полетов (СУБП), у лиц ЛС (20__ г.)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наиме- ¦ Всего ¦ СУБП (возраст) ¦ СУБП (по нозологиям) ¦
¦нование¦случаев+-------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ВЛЭК ¦ СУБП/ ¦До ¦30 - 39¦40 - 49¦50 - 59¦60 ¦О. ¦Эпи- ¦Обмо-¦О. ин-¦Стено-¦Арит-¦Острое ¦О. сер-¦Пече- ¦Почеч-¦Острый¦Острый¦Перфо-¦Острая¦Прочие ¦
¦ ¦ Всего ¦29 ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦лет¦пси-¦синд-¦роки ¦фаркт ¦кардия¦мия ¦наруше-¦дечно- ¦ночная¦ная ¦панк- ¦аппен-¦ратив-¦кишеч-¦заболе-¦
¦ ¦лиц ЛС,¦лет¦ ¦ ¦ ¦и >¦хозы¦ром ¦ ¦мио- ¦ ¦ ¦ние ¦сосу- ¦колика¦колика¦реатит¦дицит ¦ная ¦ная ¦вания ¦
¦ ¦призн. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карда ¦ ¦ ¦мозго- ¦дистая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦язва ¦непро-¦(рас- ¦
¦ ¦ НГ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вого ¦недос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ж-ка и¦ходи- ¦шифро- ¦
¦ ¦20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крово- ¦таточ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12- ¦мость ¦вать в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обраще-¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перст-¦ ¦приме- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной ¦ ¦чании) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦угроза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОНМК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+------+-------+
+-------+-------+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+------+-------+
+-------+-------+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+------+-------+
-------+-------+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+------+--------
Продолжение таблицы 2
Состояния, угрожающие безопасности полетов
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наиме- ¦ Всего ¦ Члены экипажа, ¦ Обстоятельства и место возникновения СУБП ¦ Диагноз ВЛЭК, по поводу ¦
¦нование¦случаев¦ у которых возникли СУБП ¦ ¦которого наблюдались лица¦
¦ВЛЭК ¦ СУБП/ ¦ ¦ ¦ ЛС ¦
¦ ¦ Всего +--------------------------------+--------------------------------------------------+------------------T------+
¦ ¦лиц ЛС,¦КВС¦2-ой ¦Штур-¦Б/инже-¦Б/меха- ¦При под-¦При ¦В до- ¦В от-¦В по-¦В период¦При ¦Атеро- ¦Атеро- ¦ГБ¦Другие¦
¦ ¦призн. ¦ ¦пилот¦ман ¦нер ¦ник, ¦готовке ¦меди- ¦машних¦пуске¦лете ¦пред- ¦обра- ¦склероз¦склероз¦ ¦(рас- ¦
¦ ¦ НГ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦б/радист¦к осви- ¦цин- ¦усло- ¦ ¦ ¦полетной¦щении ¦аорты ¦сосудов¦ ¦шифро-¦
¦ ¦20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детель- ¦ских ¦виях ¦ ¦ ¦подго- ¦в ле- ¦ ¦голов- ¦ ¦вать в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ствова- ¦осмот-¦ ¦ ¦ ¦товки ¦чебные¦ ¦ного ¦ ¦приме-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нию во ¦рах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреж-¦ ¦мозга ¦ ¦чании)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВЛЭК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+---+-----+-----+-------+--------+--------+------+------+-----+-----+--------+------+-------+-------+--+------+
+-------+-------+---+-----+-----+-------+--------+--------+------+------+-----+-----+--------+------+-------+-------+--+------+
+-------+-------+---+-----+-----+-------+--------+--------+------+------+-----+-----+--------+------+-------+-------+--+------+
-------+-------+---+-----+-----+-------+--------+--------+------+------+-----+-----+--------+------+-------+-------+--+-------
Примечание. В пояснительной записке по каждому случаю указать ФИО авиационного персонала.
Таблица 3
Смертность летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников) (20__ г.)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Причина ¦Наимено-¦Коли- ¦Обстоя- ¦Долж- ¦ Возраст умершего <*> ¦Диагноз / ¦
¦ ¦ смерти ¦вание ¦чество¦тельства,¦ность +-------------------------------+ ВЛЭК / ¦
¦ ¦ ¦ВЛЭК, ¦слу- ¦при ¦и место¦До ¦30 - 39¦40 - 49¦50 - 59¦60 ¦ / ¦
¦ ¦ ¦предос- ¦чаев ¦которых ¦работы ¦29 ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦лет¦ / ¦
¦ ¦ ¦тавившей¦ ¦наступила¦ ¦лет¦ ¦ ¦ ¦и >¦ / Диагноз ¦
¦ ¦ ¦информа-¦ ¦смерть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / пат.-анат.¦
¦ ¦ ¦цию ¦ ¦(по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ суд.-мед. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаю) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вскрытия ¦
+--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦1.¦Авиа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
¦ ¦катастрофы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦2.¦Несчастные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
¦ ¦случаи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
¦ ¦- острое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
¦ ¦отравление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦3.¦Суицид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦4.¦Травмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦5.¦Заболевания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦
+--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+
¦ Всего:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+-------------------
--------------------------------
<*> Возраст умершего указывается в скобках; например, 1 (59).
Таблица 4
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЛИЦАМИ ЛЕТНОГО СОСТАВА ЗА ____ ГОД _____________________________________________________
Число лиц, находящихся под наблюдением на начало года: всего (чел.) ____, на конец года: всего (чел.) ____
Число лиц, вновь принятых под наблюдение в отчетном году: всего (чел.) ____, снято: всего (чел.) ____
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ОТДЕЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
-----------------------------------------------------------------------------------------
¦ Название болезни ¦ N ¦Со- ¦ В отчетном году ¦Со- ¦
¦ ¦статьи¦стоит+---------------------------------------------+стоит¦
¦ ¦ ¦на Д ¦Взято на учет¦ Снято с учета ¦на ¦
¦ ¦ ¦учете+-------------+-------------------------------+конец¦
¦ ¦ ¦на ¦Всего¦в т.ч. ¦ ¦ В том числе ¦года ¦
¦ ¦ ¦на- ¦ ¦уста- +-----+-------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦чало ¦ ¦новлен ¦Всего¦С из-¦Приз- ¦Уво-¦Смерть ¦ ¦
¦ ¦ ¦года ¦ ¦диагноз¦ ¦лече-¦нанные¦лен-¦от ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦впервые¦ ¦нием ¦негод-¦ные ¦острых ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ными ¦ ¦заболе-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ваний ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦1. Отдаленные послед- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ствия туберкулеза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦органов дыхания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦2. Гельминты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦3. Доброкачественные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новообразования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦4. Болезни щитовидной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦5. Сахарный диабет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦6. Ожирение неэндо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кринной этиологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦7. Неврозы, вегето- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сосудистая дисфункция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦8. Нейроциркуляторная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дистония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипертонического и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипотонического типа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦9. Нейроциркуляторная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дистония кардиального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦типа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦10. Остаточные явления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваний ЦНС, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦атеросклероз сосудов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦11. Заболевания и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поражения периферичес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кой нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦12. Воспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болезни глаз и их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦13. Аномалии рефракции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦со снижением остроты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦14. Катаракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦15. Глаукома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦16. Болезни уха и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сосцевидного отростка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(без понижения слуха) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦17. Понижение слуха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦18. Болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦митрального клапана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦19. Гипертоническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦20. Атеросклероз аорты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и коронарных сосудов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦ Атеросклеротический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кардиосклероз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦21. Миокардитический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кардиосклероз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦22. Дистрофии миокарда¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦23. Атеросклероз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦артерий конечностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦24. Варикозное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расширение вен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦25. Хронический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бронхит, хроническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пневмония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦26. Гипертрофия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦миндалин и аденоидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(включая хронический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тонзиллит) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦27. Фарингит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦назофарингит, синусит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦хронический, ларингит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦28. Пародонтоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦29. Болезни слизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦30. Язвенная болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудка и 12-перстной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦31. Гастрит, дуоденит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦хронические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦32. Холецистит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦холангит, хронический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гепатит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦33. Мочекаменная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦34. Др. болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мочеполовых органов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦уретрит, простатит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦35. Экзема, дерматиты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦36. Псориаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦37. Остеохондроз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦позвоночника, смещение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦межпозвоночного диска.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Синдром вертеброгенной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦боли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦38. Обморок или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коллапс (в анамнезе) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦39. Отдаленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последствия черепно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мозговой травмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦40. Повреждения глаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и их последствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦41. Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевания: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Нефроптоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦ Нейроинфекция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦ ЖКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦ Расстройства личности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦42. ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦Реконвалесценты после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦перенесенных: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦43. Бациллярной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дизентерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦44. Инфекционного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гепатита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦45. Острой ангины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦46. Острой пневмонии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦47. Острого нефрита, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦острого бронхита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦48. Острой ЧМТ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦анамнезе легкой формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+
¦49. Острой психической¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦реакции в анамнезе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+------
Из числа состоящих на диспансерном учете профилактическое лечение получили:
Амбулаторно -
В стационаре -
Санкурлечение -
Всего получили профлечение:
Состоит на ДН по ГДН I на конец года:
Состоит на ДН по ГДН II на конец года:
Состоит на ДН по ГДН III на конец года:
Председатель ВЛЭК
(врач организации гражданской авиации) ________________ _________________
(личная подпись) (Ф.И.О.)
Таблица 5
Заболеваемость летного состава нейросенсорной тугоухостью (НСТ) (20___ г.)
---------------------------------------------------------------------------
¦Наимено- ¦ Общее ¦Диагноз НСТ¦Всего признано¦ Из числа лиц ¦Коли- ¦
¦вание ¦ кол-во ¦установлен ¦негодными при ¦летного состава, ¦чество ¦
¦ВЛЭК ¦ лиц, ¦впервые при¦освидетельст- ¦ признанных ¦лиц, у ¦
¦органи- ¦у которых ¦медицинском¦вовании в ¦негодными по НСТ ¦которых¦
¦зации ¦установлен¦освидетель-¦отчетном году ¦ ¦уста- ¦
¦граждан- ¦ диагноз ¦ствовании ¦по нейросен- ¦ ¦новлено¦
¦ской ¦ НСТ, ¦в отчетном ¦сорной ¦ ¦проф. ¦
¦авиации ¦состоявших¦году ¦тугоухости ¦ ¦заболе-¦
¦ ¦ на учете +-----------+--------------+-----------------+вание ¦
¦ ¦на начало ¦ВЛЭК ¦ЦВЛЭК¦ВЛЭК¦ЦВЛЭК ГА ¦КВС¦2-ой ¦Другие ¦ ¦
¦ ¦ года ¦ ГА ¦ ГА ¦ ГА ¦ (лично ¦ ¦пилот¦члены ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ освид. ¦ ¦ ¦экипажа¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или после¦ ¦ ¦(рас- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стац. ¦ ¦ ¦шифр.) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслед.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+-----+-----+----+---------+---+-----+-------+-------+
---------+----------+-----+-----+----+---------+---+-----+-------+--------
Примечание: При анализе заболеваемости необходимо сопоставлять сведения с данными заключительных актов об освидетельствовании авиационного персонала.
Таблица 6
Данные о предполетных, предсменных медицинских осмотрах
---------------------------------------------------------------------------
¦Количество медицинских ¦ Авиационный персонал ¦Курсанты ¦Итого¦
¦ осмотров и причины +---------------------------------+ учебных ¦ ¦
¦ отстранений от работы ¦Летный¦Бортпроводники,¦Диспетчеры¦заведений¦ ¦
¦ ¦состав¦ бортоператоры ¦ УВД ¦ ГА ¦ ¦
+-----------------------+------+---------------+----------+---------+-----+
¦Всего осмотров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Отстранено от работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(всего) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- острое заболевание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- обострение хроничес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кого заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- употребление алкоголя¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- употребление других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦психоактивных веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- недостаточный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предполетный отдых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- не прошедшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинский осмотр у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦авиационного врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦действующего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицинского заключения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- другие причины (пере-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦числить в примечании) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+------+---------------+----------+---------+------
"__" ________ 20__ г. Председатель ВЛЭК ________________
(личная подпись)
Адрес, N телефона, факс, эл. почта