blanki-zdravoohranenie-Soglashenie_o_poryadke_organizacii_dopolnitelnoj_dispanserizacii_rabotayuschih_grazhdan_v_2009_godu
Соглашение о порядке организации дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2009 году в Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области и МОФОМС от 26 марта 2009 г. N 180/64
СОГЛАШЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 2009 ГОДУ
Организация ______________________________________________________________,
(наименование)
___________________________________________________________________________
именуемая в дальнейшем "Организация", в лице
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего(ей) на основании_____________________________________________,
с одной стороны, и Государственное учреждение Московской области
"Московский областной фонд обязательного медицинского страхования",
именуемое в дальнейшем "Фонд", в лице _____________________________________
директора __________________________ филиала, действующего(ей) на основании
доверенности _____________________________________________________________,
с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", заключили Соглашение о
нижеследующем.
I. Предмет Соглашения
Предметом настоящего Соглашения являются взаимные обязательства Сторон при проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в данной Организации.
II. Обязанности Сторон
2.1. Организация обязуется:
2.1.1. Ежеквартально представлять в Фонд выверенные списки работников по установленной форме и в установленном формате с указанием Ф.И.О., пола, даты рождения, занимаемой должности, адреса постоянного места жительства и страхового полиса (серия и номер, наименование СМО), СНИЛС.
2.1.2. Обеспечивать работникам, подлежащим дополнительной диспансеризации, возможность посещения учреждения здравоохранения, проводящего дополнительную диспансеризацию, в соответствии с согласованным планом-графиком.
2.2. Фонд обязуется:
2.2.1. Заключить договоры о финансировании территориальным фондом ОМС расходов на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в организациях всех форм собственности, с учреждениями здравоохранения, определенными Перечнем государственных и муниципальных ЛПУ, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан.
2.2.2. Обеспечить государственные и муниципальные ЛПУ, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан, поименными списками работников Организации, подлежащих дополнительной диспансеризации.
2.2.3. Обеспечить информационную поддержку проводимой дополнительной диспансеризации.
2.3. Представленная информация является конфиденциальной. В случае разглашения конфиденциальной информации одной из Сторон разгласившая конфиденциальную информацию Сторона несет ответственность в соответствии с законодательством РФ.
III. Срок действия Соглашения
3.1. Настоящее Соглашение вступает в силу со дня его подписания и действует до 31.12.2009 включительно.
3.2. Соглашение может быть прекращено досрочно по требованию одной из Сторон. О намерении досрочного прекращения Соглашения Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения Соглашения.
IV. Местонахождение и реквизиты Сторон
Организация: МОФОМС:
М.П. ________________________ М.П. _________________________
(юридический адрес) (юридический адрес)
____________________________ ______________________________
"__" ________________ 200_ г. "__"__________________ 200_ г.
(от Организации) (от МОФОМС)
___________________________ ______________________________
(подпись должностного лица) (подпись должностного лица)