blanki-zdravoohranenie-Opis_dokumentov_prilozhenie_k_zayavleniyu_dlya_yuridicheskogo_lica_ili_individualnogo_predprinimatel
Опись документов (приложение к заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность)
________________________________________________________________________________
Приложение 2 к Заявлению
Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
орган - ___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" _______ 200_ г. за N _____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
--------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦Дополнительно ¦
¦п/п¦ ¦листов ¦представлено ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦1. ¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую деятельность с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦заявляемых работ (услуг) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦3. ¦<*> Копия платежного поручения с ¦ ¦ ¦
¦ ¦оригинальной отметкой банка о принятии к ¦ ¦ ¦
¦ ¦исполнению платежа (государственной пошлины ¦ ¦ ¦
¦ ¦в размере 300 рублей) за рассмотрение ¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления о предоставлении лицензии; платежа¦ ¦ ¦
¦ ¦(государственной пошлины в размере 100 ¦ ¦ ¦
¦ ¦рублей) за рассмотрение заявления о ¦ ¦ ¦
¦ ¦переоформлении документа, подтверждающего ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие лицензии ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦4. ¦<*> Копия выданного в установленном порядке ¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии соискателя лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(лицензиата) санитарным правилам ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляемой медицинской деятельности ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦5. ¦<*> Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском профессиональном ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании, повышении квалификации) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов, подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦руководителя юридического лица или его ¦ ¦ ¦
¦ ¦заместителя; копии документов об образовании¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в ¦ ¦ ¦
¦ ¦штате соискателя лицензии или привлекаемых ¦ ¦ ¦
¦ ¦им на законном основании для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦работ (услуг); копии документов об ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании (послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) и документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦стаж работы индивидуального предпринимателя,¦ ¦ ¦
¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦6. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие¦ ¦ ¦
¦ ¦у соискателя лицензии на праве собственности¦ ¦ ¦
¦ ¦или ином законном основании зданий, ¦ ¦ ¦
¦ ¦помещений, необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦7. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие¦ ¦ ¦
¦ ¦у соискателя лицензии на праве собственности¦ ¦ ¦
¦ ¦или ином законном основании оборудования и ¦ ¦ ¦
¦ ¦другого материально-технического оснащения, ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦8. ¦<*> Копии регистрационных удостоверений и ¦ ¦ ¦
¦ ¦сертификатов соответствия на используемую ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую технику ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦9. ¦<*> Копии документов об образовании и ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации работников соискателя лицензии,¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляющих техническое обслуживание ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской техники, или договора с ¦ ¦ ¦
¦ ¦организацией, имеющей лицензию на ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществление этого вида деятельности ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+--------+---------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
---+--------------------------------------------+--------+----------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии/
лицензиат
Должность сотрудника Руководитель организации-заявителя или
Департамента здравоохранения индивидуальный предприниматель
города Москвы
Фамилия Представитель соискателя лицензии
Имя (лицензиата) по доверенности
Отчество N __________ от "___" ________ 200_ г.
Подпись По почте
М.П. Подпись
лицензирующего органа М.П. заявителя