Направление на исследование образца пробы муки хлебобулочных макаронных изделий в илц фгуз центр

Направление на исследование образца (пробы) муки, хлебобулочных, макаронных изделий в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 26 декабря 2008 г. N 401 (в ред. Приказов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 N 201, от 25.08.2009 N 210)

                          Регистрационный номер (отделение ОКПиВР) ________

                        от _____ ________________ 2009 г.

                              НАПРАВЛЕНИЕ

на исследование образца (пробы) муки, хлебобулочных, макаронных изделий

    в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

                    от "___" ___________ 2009 года

. Вид исследований: 1.1. Госнадзор: (нужное подчеркнуть)

(нужное подчеркнуть)  План   Жалоба   Эпид. показания   ЧС  ЛОК   Прочее

                   1.2. Внебюджет: (нужное подчеркнуть)

Сертификат качества  СЭЗ на продукцию  Частное  Производственный контроль

                                        лицо

. Сведения о продукции:

2.1. Наименование продукции: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Заявитель:

Наименование, юридический адрес ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                              ЮЛ              ЮЛ          ЮЛ    Частное

(нужное подчеркнуть)  ИП  малый бизнес  средний бизнес  прочее   лицо

. Учет объекта надзора:

(нужное подчеркнуть)  Поднадзорная территория    Область   Вне области

. Изготовитель:

5.1. Страна-изготовитель: --------------- 5.2. Регион РФ: --------------

                           ---------------                 --------------

5.3. Фирма-изготовитель, юридический адрес _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Акт отбора образца (пробы): от ________________________

6.1. Дата выработки (фасов.) ------------- 6.2. Время выработки --------

                              -------------                      --------

6.3. Срок годности    -------------------- 6.4. Номер партии    --------

                       --------------------                      --------

6.5. Размер партии    -------------------- 6.6. Число мест      --------

                       +------------------+----------------------+------+

6.7. НД на продукцию  --------------------------------------------------