blanki-zdravoohranenie-Koreshok_medicinskogo_svidetelstva_o_rozhdenii_Forma_N_103U
Корешок медицинского свидетельства о рождении. Форма N 103/У
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н
ФОРМА N 103/У
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" __________ 20__ г.
. Ребенок родился: число __, месяц _____, год ____, час _____, мин. ______
. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____
. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область ________________________ район ______________
город (село) __________ улица ___________ дом __________ кв. __________
--- ---
. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
--- ---
--- ---
. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
--- ---
-------------------------------- линия отреза ----------------------------
------------------------------------ -------------------------------------
¦Министерство здравоохранения и ¦ ¦Код формы по ОКУД ________________ ¦
¦социального развития Российской ¦ ¦Медицинская документация ¦
¦Федерации ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+ +-----------------------------------+
¦Наименование медицинской ¦ ¦форма N 103/у ¦
¦организации _______________________¦ ¦Утверждена приказом Министерства¦
¦адрес _____________________________¦ ¦здравоохранения и социального¦
¦Код по ОКПО _______________________¦ ¦развития Российской Федерации ¦
¦Для индивидуального ¦ ¦от 27 декабря 2011 г. N 1687н ¦
¦предпринимателя, осуществляющего ¦ ¦ ¦
¦медицинскую деятельность: ¦ ¦ ¦
¦Номер и дата выдачи лицензии на ¦ ¦ ¦
¦осуществление медицинской ¦ ¦ ¦
¦деятельности ______________________¦ ¦ ¦
¦адрес _____________________________¦ ¦ ¦
------------------------------------ -------------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _______ N _____
Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
. Ребенок родился: число __, месяц _______, год ____, час _____, мин. ____
Мать Ребенок
--------------------------------------------------------------------------
. Фамилия, имя, отчество ____________¦11. Фамилия ребенка ________________
______________________________________¦____________________________________
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦12. Место рождения:
. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ республика, край, область ______
L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ район __________________________
число месяц год ¦ город (село) ___________________
. Место постоянного жительства ¦ ---
(регистрации): ¦13. Местность: городская ¦1¦,
республика, край, область _________¦ ---
район _____________________________¦ ---
город (село) ______________________¦ сельская ¦2¦
улица _______ дом ______ кв. ______¦ ---
--- ¦14. Роды произошли:
. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦ --- ---
--- --- ¦ в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦,
¦2¦ ¦ --- ---
--- ¦ ---
. Семейное положение: состоит в ¦ в другом месте ¦3¦, неизвестно
--- ¦ ---
зарегистрированном браке ¦1¦, ¦ ---
--- ¦ ¦4¦
не состоит в зарегистрированном ¦ ---
--- --- ¦ --- ---
браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦ ¦15. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
--- --- ¦ --- ---
Оборотная сторона
--- --- ---
. Роды произошли: в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦, в другом месте ¦3¦,
--- --- ---
---
неизвестно ¦4¦
---
. ________________________________________ ___________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
выдавшего медицинское свидетельство) отчество)
. Получатель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан;
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий полномочия получателя)
"__" ___________ 20.... г. Подпись получателя _________________________
-------------------------------- линия отреза ----------------------------
. Образование:
--- ¦
профессиональное: высшее ¦1¦, ¦16. Масса тела ребенка при рождении
--- ¦--T-T-T-¬
--- --- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г
неполное высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, ¦L-+-+-+--
--- --- ¦
--- ¦17. Длина тела ребенка при рождении
начальное ¦4¦; ¦--T-¬
--- ¦¦ ¦ ¦ см
--- ¦L-+--
общее: среднее (полное) ¦5¦, ¦18. Ребенок родился:
--- ¦ ---
--- --- ¦ при одноплодных родах ¦ ¦
основное ¦6¦, начальное ¦7¦; ¦ ---
--- --- ¦ при многоплодных родах: ---
--- ¦ которым по счету ¦ ¦
не имеет образования ¦8¦; ¦ ---
--- ¦ ---
--- ¦ число родившихся ¦ ¦
неизвестно ¦9¦ ¦ ---
--- ¦
. Занятость: была занята в ¦
экономике: руководители и ¦
специалисты высшего уровня ¦
--- ¦
квалификации ¦1¦, прочие ¦
--- ¦
--- ¦
специалисты ¦2¦, квалифицированные¦
--- ¦
--- ¦
рабочие ¦3¦, неквалифицированные ¦
--- ¦
--- ¦
рабочие ¦4¦, занятые на военной ¦
--- ¦
--- ¦
службе ¦5¦; не была занята в ¦
--- ¦
--- ¦
экономике: пенсионеры ¦6¦, ¦
--- ¦
--- ¦
студенты и учащиеся ¦7¦, ¦
--- ¦
работавшие в личном подсобном ¦
--- --- ¦
хозяйстве ¦8¦, безработные ¦9¦, ¦
--- --- ¦
---- ¦
прочие ¦10¦. ¦
---- ¦
¦
. Срок первой явки к врачу ¦
--T-¬ ¦
(фельдшеру, акушерке) ¦ ¦ ¦ недель¦
L-+-- ¦
¦
. Которым по счету ребенок был ¦
--T-¬ ¦
рожден у матери ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- ¦
------------------------------------+-------------------------------------
. Лицо, принимавшее роды:
--- --- ---
врач-акушер-гинеколог ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое лицо ¦3¦
--- --- ---
. _________________________________________ ___________ _________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское отчество)
свидетельство)
Руководитель медицинской организации,
Индивидуальный предприниматель,
осуществляющий медицинскую деятельность ___________ ___________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Печать