Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 056/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

              КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....

           по комиссионному освидетельствованию лица, в

                отношении которого решается вопрос

                   о признании его умалишенным

                         от "....." ____________________ 19.... г.

     (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,

                       амбулаторную карту)

                  Врачебная комиссия в составе:

    Председателя _________________________________________________

                               должность, Ф., И., О.

    Членов комиссии ______________________________________________

                               должность, Ф., И., О.               Л

    ______________________________________________________________ И

                               должность, Ф., И., О.               Н

    Созданная приказом ___________________________________________ И

                                 (орган здравоохранения)           Я

    N _______  от "....." _____________ 19.... г.

    Освидетельствовала гр. _______________________________________ О

    ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т

    число, месяц, год                                              Р

    ______________________________________________________________ Ы

    медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)  В

    ______________________________________________________________ А

                    N, наименование учреждения

    Краткий анамнез: _____________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Психический статус ___________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А4