Запрос о предоставлении перевозчиком информации о страховщике и договоре обязательного страхования

Запрос о предоставлении перевозчиком информации о страховщике и договоре обязательного страхования в связи с наступлением страхового случая

________________________________________________________________________________



                                     ______________________________________

                                         (наименование перевозчика)

                                   адрес: _______________________________

                                   от ___________________________________

                                           (наименование или Ф.И.О.)

                                   адрес: ______________________________,

                                   телефон: __________, факс: __________,

                                   адрес электронной почты: _____________

                                Запрос

               о предоставлении информации о страховщике

                  и договоре обязательного страхования

               в связи с наступлением страхового случая

  ________________________________________________ в связи с наступлением

              (наименование или Ф.И.О.)

"__"___________ ____ г.   страхового   случая,   возникшего  при  перевозке

__________________________, а именно _____________________________________,

  (Ф.И.О. пассажира)                    (описание страхового случая)

что подтверждается _______________________________________________________,

руководствуясь  ч. 8 ст. 5 Федерального закона  от 14.06.2012  N 67-ФЗ  "Об

обязательном   страховании   гражданской   ответственности  перевозчика  за

причинение   вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров  и  о  порядке

возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров

метрополитеном",    просьба    предоставить    информацию   о   страховщике

(наименование, место нахождения, почтовый адрес, номер телефона) и договоре

обязательного страхования ответственности _________________________________

                                            (наименование перевозчика)

(номер, дата заключения, срок действия).

  Вышеуказанную информацию прошу предоставить в форме ___________________

и направить по адресу: ___________________________________________________.

  Приложения:

  1. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

  2. Доверенность  представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если

запрос подписывается представителем заявителя).

  "__"___________ ____ г.

  _______________/_______________

     (подпись)