Анкета участника лабораторных исследований на антитела к вирусу гепатита A

Приложение к Письму Роспотребнадзора от 04.08.2008 N 01/8391-8-27
АНКЕТА

N образца ____

Ф.И.О. _______________________________________________________
Возраст ___  пол  М  Ж
Место рождения _______________________________________________
Образование ________________________________
Род деятельности ___________________________
Место проживания    СЕЛО _____________________________________
ГОРОД ____________________________________

Условия проживания (нужное подчеркнуть)
Квартира, частный дом, общежитие

Питьевая вода из источников: (нужное подчеркнуть)
открытых, колодец, водопровод, другие

Болел ли: гепатитом; A B C (нужное подчеркнуть)  когда ________

Была ли вакцинация против гепатита B  НЕТ  ДА когда ________

Была ли вакцинация против гепатита A  НЕТ  ДА когда ________

Перенесенные хирургические операции   НЕТ  ДА
Переливания крови                     НЕТ  ДА
Наличие татуировок                    НЕТ  ДА
Случаи присасывания клещей            НЕТ  ДА когда ________
Наличие лихорадок неясной этиологии   НЕТ  ДА когда ________
В анамнезе: (нужное подчеркнуть)
Эритемы, боли в суставах, длительная астения, парезы, параличи

Неврологическое заболевание:          НЕТ  ДА (диагноз) ________
Вакцинация против полиомиелита        НЕТ  ДА когда ________

Согласие на исследование на определение антител
(подпись)                                       ___________________________
Дата взятия образца крови _________________



Источник - Письмо Роспотребнадзора от 04.08.2008 № 01/8391-8-27