Заключение протокол заседания врачебной комиссии медицинской организации о допустимости или недопустимости

Заключение (протокол заседания) врачебной комиссии медицинской организации о допустимости (или: недопустимости) изъятия органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора

________________________________________________________________________________



                                     ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                                                  (адрес)

                  Заключение <1> (протокол заседания)

         о допустимости (или: недопустимости) изъятия органов

        и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора

                  N <2> ___ от "___"_________ ____ г.

  Врачебная комиссия в составе:

  1. ___________________________________________________________________.

                  (должность, Ф.И.О. председателя комиссии)

  2. Лечащий врач ______________________________________________________.

                   (Ф.И.О., специализация, квалификация члена комиссии)

  3. Хирург ____________________________________________________________.

  4. Анестезиолог ______________________________________________________.

  5. Врач другой специальности __________________________________________

  в  результате   очной  консультации  донора  от  "___"_________ ____ г.

(вариант:  и его  дополнительного  обследования  в период с "___"__________

____ г. по "___"________ ____ г.), а также на основании ___________________

________________ рассмотрела вопрос о допустимости изъятия органов и тканей

для трансплантации (пересадки) ____________________________________________

у живого донора:

  а) фамилия, имя, отчество донора: ____________________________________;

  б) дата рождения, возраст <3>: __________________________, пол _______;

  в) группа крови _____________________, резус-фактор __________________;

  г) адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на

территории Российской Федерации: _________________________________________;

  д) место пребывания (адрес медицинской организации) ___________________

__________________________________________________________________________;

  е) контактные телефоны донора: _______________________________________;

  ж) дееспособность донора: ____________________________________________;

  з)  информированное  добровольное  согласие  донора  на  трансплантацию

(пересадку) _____________________________________ - от "___"________ ___ г.

               (название органов и тканей)
______;

  и) фенотип реципиента ________________________________________________;

  к) уровень антител ___________________________________________________;

  л) уровень предшествующих антител ____________________________________;

  м) болезни донора: ___________________________________________________;

  н) место работы донора ________________________________________________

  и постановила:

  1. Изъятие у живого донора ____________________________________________

                                            (Ф.И.О. донора)

следующих органов и тканей ________________________________________________

                                    (название органов и тканей)

для трансплантации (пересадки) допустимо (или: не допустимо).

  2. Последствия изъятия органов и тканей _______________________________

                                            (название органов и тканей)

для донора: ______________________________________________________________,

           (возможные осложнения для его здоровья в связи с предстоящим

           оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей)

что (не) причинит здоровью донора значительный вред.

  3.   Фактов   принуждения   донора  к  изъятию  органов  и  тканей  для

трансплантации  (пересадки)  не  выявлено (или: установлены следующие факты

принуждения   донора   к   изъятию  органов  и  тканей  для  трансплантации

(пересадки): _________________________).

  4. Заключительный диагноз _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

  5. Показания к трансплантации: ________________________________________

__________________________________________________________________________.

  С содержанием заключения согласен _____________________________________

                                      (подпись донора или его законного

                                                представителя)

  Председатель врачебной комиссии

  медицинской организации           _____________ _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

  М.П.

--------------------------------

<1> Заключение выдается врачебной комиссией государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, входящих в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный Приложением 2 к Приказу Минздравсоцразвития России и Российской академии медицинских наук от 25.05.2007 N 357/40.

<2> Номер и дата указываются в соответствии с порядковым номером в журнале учета выдачи заключений.

<3> Согласно п. 3 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.