Заключение председателя всэк врача эксперта управления по страхованию лица форма N 142

Заключение председателя ВСЭК (врача-эксперта управления) по страхованию лица. Форма N 142

________________________________________________________________________________



Приложение 14 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194

                                                           Форма N 142

                          Инспекция

                          ---------- государственного страхования

                          Управление

                          по _______________________________________

                          (городу, району, области, края, АССР, ССР)

                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  председателя ВСЭК

------------------------ ____________________________________________

врача-эксперта управления       (фамилия, инициалы - разборчиво)

по страхованию гр. ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

         ного

застрахован---- по ___________________________________________________

         ной                      (вид страхования)

                   лет

на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.

                   года

                   лет

на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.

                   года

                   лет

на _________________ ---- с "___"_____________ 19__ г.

                   года

   В  результате  травмы,  полученной "___"_____________ 19__ г.,  у

застрахованного был __________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

подтвержденный    выписками   из   медицинской   карты   стационарного

(амбулаторного)  больного,   истории   развития   ребенка,   выданными

______________________________________________________________________

       (наименование лечебно-профилактического учреждения)

______________________________________________________________________

и рентгенограммами:    N __________ от "___"__________________ 19__ г.

                     N __________ от "___"__________________ 19__ г.

   Утрата общей трудоспособности по статьям ________________________

составляет _________________ процентов.

   В  связи  с незаконченностью болезненного процесса застрахованный

подлежит освидетельствованию в ____________ 19__ г.

"___"___________ 19__ г.        Председатель ВСЭК

                           -----------------------

                           Врач-эксперт управления