Заключение медико технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены

Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 438н

Форма

___________________________________________________________________________

  (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

                              Заключение

  медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта

        или досрочной замены технических средств реабилитации,

               протезов, протезно-ортопедических изделий

                  N _____ от "__" ___________ 200_ г.

Выдано ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес  места  жительства,  при  отсутствии места   жительства   указывается

адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской

Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны инвалида, ветерана: ___________________________________

Вид       технического       средства         реабилитации        (протеза,

протезно-ортопедического  изделия),  представленного  на медико-техническую

экспертизу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,   на  основании  которого  инвалид  (ветеран)    был    обеспечен

техническим   средством   реабилитации  (протезом,  протезно-ортопедическим

изделием):

  индивидуальная   программа   реабилитации   инвалида,   заключение   об

обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное

подчеркнуть)
__________________ дата выдачи __________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ответственное лицо

исполнительного органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации         ______________   _____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.