Заключение медицинского учреждения о наличии отсутствии заболевания препятствующего поступлению на

Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению. Учетная форма N 001-ГС/у

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 г. N 984н

                                                   Медицинская документация

                                                 Учетная форма N 001-ГС/у

                                                      Утверждена Приказом

                                               Минздравсоцразвития России

                                                  от _________ N ________

                              Заключение

      медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

   препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

    Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

                      от "__" _____________ 20__ г.

  1. Выдано _____________________________________________________________

                  (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

  2.   Наименование,   почтовый  адрес  государственного  органа,  органа

муниципального образования <*>, куда представляется Заключение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

   (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

    муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

      гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

  4. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________

  5. Дата рождения ______________________________________________________

  6. Адрес места жительства _____________________________________________

  7. Заключение

  Выявлено  наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению

на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную

службу) или ее прохождению <*>.

  Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

  Главный врач учреждения

  здравоохранения                       _____________ ___________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

  Место печати

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.