anketa-litsa
Приложение N 1
к Ходатайству о предоставлении
Российской Федерацией
политического убежища
АНКЕТА
лица, ходатайствующего о предоставлении
Российской Федерацией политического убежища
┌─────┐
│Фото │ N личного дела
│ │ ______________
│3 x 4│
│ │
└─────┘
м.п.
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия _____________________________ Имя (имена) ______________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с фамилией,
именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1) и период их
использования _____________________________________________________________
3. Пол _______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________________
5. Место рождения (государство, полный адрес) _____________________________
___________________________________________________________________________
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)
___________________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) _____________________
8. Гражданство (по рождению) ______________________________________________
9. Государство настоящего гражданства _____________________________________
10. Государство и адрес прежнего постоянного проживания ___________________
___________________________________________________________________________
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и по каким
причинам __________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
12. Образование ___________________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) _____________________
___________________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено _____________________
___________________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан ____
___________________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия _____________________________
13. Родной язык ___________________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и
переводит со словарем, может объясниться) _________________________________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную
службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):
Место работы (службы) и ее полный адрес
|
Должность
|
Годы работы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Последнее место работы (вид работы с указанием должности, места,
полного адреса и периода работы) __________________________________________
___________________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время _______________________________________
(если да, то указать, где, кем,
___________________________________________________________________________
с какого времени)
16.2. Если не работает, указать источник средств существования ____________
___________________________________________________________________________
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной
___________________________________________________________________________
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе ______________________________
(если да, то где, добровольно
или по призыву)
17.2. Завершил ли установленный срок службы _______________________________
(да, нет)
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
17.3. Период службы (день, месяц, год): с ______________ по _______________
17.4. Род войск ___________________, последнее звание _____________________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ________________________
___________________________________________________________________________
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или
другие правоохранительные органы в каких-либо государствах ________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
___________________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия
___________________________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
___________________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию __________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда __________________________________________
(если да, то указать характер обвинения и
___________________________________________________________________________
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)
___________________________________________________________________________
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением _____
___________________________________________________________________________
(если да, то перечислить их)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель _____
___________________________________________________________________________
(указывается с согласия заявителя)
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время.
Указывается с согласия заявителя.)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо
психическим заболеванием __________________________________________________
(если да, то указать, каким заболеванием.
Указывается с согласия заявителя.)
21.3. Проходил ли тестирование на СПИД ____________________________________
(если да, то указать
___________________________________________________________________________
его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение.
Указывается с согласия заявителя.)
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а))
___________________________________________________________________________
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака (иного
документа) ________________________________________________________________
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства
о расторжении брака (иного документа) _____________________________________
22.4. Род занятия супруга _________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
Фамилия, имя
(имена), отчество
|
Степень
родства
|
День, месяц,
год рождения
|
Место
рождения
|
Адрес пребывания в
Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя
(имена),
отчество
|
Степень
родства
|
День, месяц,
год и место
рождения
|
Род
занятий
|
Место проживания (адрес).
Статус.
(Если умерли - указать место
захоронения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
25. Члены семьи, живущие в настоящее время вне государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя
(имена),
отчество
|
Степень
родства
|
День, месяц,
год рождения
|
Род
занятий
|
Место проживания (адрес).
Статус.
(Если умерли - указать место
захоронения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися
в Российской Федерации (или информацию о них) _____________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3
месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:
Период проживания
с.... по.... (месяц, год)
|
Государство и адрес
проживания
|
Статус. Род занятий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством
заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности
(прежнего обычного местожительства), то указать:
Период выезда
с... по... (месяц, год)
|
Государство и адрес
проживания
|
Цель поездки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель
(паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании,
водительское удостоверение, иные личные документы):
Наименование документа
|
Серия и
номер
|
Дата выдачи и срок
действия
|
Кем выдан документ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)
в Российскую Федерацию:
Наименование
документа
|
Серия
и
номер
|
Дата
выдачи и
срок
действия
|
Кем
выдан
документ
|
Указать поддельные
документы,
выданные на чужое
имя
|
Где документ
находится в
настоящее время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности
(прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или
проездной документ для выезда за его пределы ______________________________
(если нет, то почему)
___________________________________________________________________________
31.1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:
Наименование
документа
|
Серия и
номер
|
Дата выдачи и
срок действия
|
Кем выдан
документ
|
Где документ находится
в настоящее время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)
___________________________________________________________________________
(если да, то обращался ли заявитель за визой)
32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:
Наименование
документа
|
Серия и
номер
|
Дата выдачи и
срок действия
|
Кем выдан
документ
|
Где документ находится
в настоящее время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения
Российской Федерации за получением российской въездной визы
___________________________________________________________________________
(если не обращался, то указать причину)
___________________________________________________________________________
33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать:
Наименование
документа
|
Серия и
номер
|
Дата выдачи и
срок действия
|
Кем выдан
документ
|
Где документ находится
в настоящее время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в
дипломатическое представительство или консульское учреждение государства
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного
государства для получения (продления срока действия) каких-либо
документов ________________________________________________________________
(да, нет)
Если обращался, то указать:
Дата обращения
и в чей адрес
|
Наименование
документа
|
Когда и кем
выдан (продлен)
|
Серия и номер
документа
|
Срок действия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию,
начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую
Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита):
Государство,
город
|
Каким транспортным
средством
|
Дата выезда
|
Дата прибытия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через
Государственную границу Российской Федерации) _____________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)
37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы
Российской Федерации
Наименование
документа
|
Серия и
номер
|
Когда, где и кем
выдан
|
Срок действия. Где документ
находится в настоящее время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской
Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем
(о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат
обращения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую Федерацию
(СССР) ____________________________________________________________________
(да, нет)
Если посещал, то указать:
Период пребывания
с... по... (месяц, год)
|
Место пребывания
|
Цель пребывания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ
ГОСУДАРСТВАМИ
40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о
предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические
представительства или консульские учреждения МИД России, других государств
___________________________________________________________________________
(да, нет)
Если да, то указать:
Дата обращения (число,
месяц, год)
|
Где обращался и к кому
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара ООН
по делам беженцев (УВКБ ООН) ______________________________________________
(если да, то указать, где, когда и каким
___________________________________________________________________________
органом УВКБ ООН)
41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание ___________
___________________________________________________________________________
(да, нет, если имеет, то указать дату выдачи, номер документа
и где документ находится в настоящее время)
42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая
несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности
(обычного местожительства): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети
заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство
своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) и/или
не могут туда вернуться? __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
44. Указать политические, религиозные, военные или общественные
организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная с
момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и
места деятельности) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы,
структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей,
история организации, районы действия) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности
(прежнего обычного местожительства) _______________________________________
(если нет, то указать причины)
___________________________________________________________________________
48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая
несовершеннолетних детей) не может и/или не желает вернуться в государство
гражданской принадлежности (обычного местожительства) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской
принадлежности (обычного местожительства) на возвращение __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если нет, то указать причины)
50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его
возвращения _______________________________________________________________
(если да, то указать причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в
предоставлении Российской Федерацией статуса беженца и почему (есть
родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в
другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении
дополнительных собеседований ______________________________________________
(если да, то указать, с какого языка требуется
перевод)
53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обратный перевод с русского языка сделан ______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________
(подпись заявителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ │
│ │
│Я, ______________________________________________________________________│
│заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности │
│Подпись заявителя _________________ Дата ____________________│
│Я, ______________________________________________________________________│
│заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание│
│вышеизложенного. │
│Подпись заявителя _________________ Дата ____________________│
│ │
│ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА │
│ │
│Я, ______________________________________________________________________│
│заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного│
│с русского на ______________________ язык. │
│Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, заполнившего анкету,│
│что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и│
│всеми прилагаемыми документами в переводе. │
│Подпись переводчика _________________ Дата ____________________│
│ │
│ АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА │
│ │
│_________________________________________________________________________│
│ (территориальный орган ФМС России, должность, фамилия, инициалы │
│_________________________________________________________________________│
│ сотрудника, заполнившего анкету) │
│ │
│_________________________________________________________________________│
│ │
│Подпись сотрудника ___________________ Дата _____________________│
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дополнение к анкете на ______ страницах.
Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:
Номер личного
дела
|
Фамилия, имя
(имена), отчество
|
Отношение к заявителю
(степень родства)
|
Место нахождения
дела
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|