Акт об оказанных услугах
(приложение к договору об оказании услуг страхового брокера страховщику)

Приложение N ____ к Договору об оказании услуг страхового брокера страховщику от "___"__________ ____ г. N _______

АКТ об оказанных услугах по Договору об оказании услуг страхового брокера страховщику от "___"__________ ____ г. N _________
г. ___________                                       "___"_________ ____ г.

____________________________ в лице ____________, действующ___ на основании
(наименование органа)
_________________, именуем__ далее "Страховой брокер", лицензия N ________,
выданная _________________________, с одной стороны, и ___________________,
именуем__ далее "Страховщик", лицензия N ___, выданная ___________________,
(наименование органа)
в лице ____________________, действующ__ на основании ____________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, вместе именуемые "Стороны",  подписали  настоящий  Акт  о
нижеследующем:

1. В соответствии с Договором об оказании услуг страхового брокера страховщику от "___"__________ ____ г. N _____ (далее - "Договор") Страховой брокер оказал Страховщику следующие услуги:

N п/п Содержание услуг Единица измерения услуг Дата, количество единиц оказанных услуг Стоимость за единицу измерения, руб. Стоимость услуги, руб.
1

2

3

ИТОГО:
2. Услуги оказаны в соответствии с условиями Договора в полном объеме и в срок. Стороны взаимных претензий не имеют.
3. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой Стороны, и является основанием для проведения расчетов Страхователя со Страховым брокером за оказанные услуги.

ПОДПИСИ СТОРОН:
Страховщик:
________________________/___________________/
(подпись)               (Ф.И.О.)
М.П.

Страховой брокер:
________________________/___________________/
(подпись)               (Ф.И.О.)
М.П.