Справка в случае причинения увечья или иного повреждения здоровья, исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью

Приложение N 3 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

Угловой штамп                                        Генеральному директору
органа прокуратуры                                   страховой компании

Справка

Сообщаю, что __________________________________________________________
(занимаемая должность)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
работавшему в ____________________________________________________________,
(полное наименование прокуратуры)
причинено в связи  со  служебной  деятельностью  увечье  (иное  повреждение
здоровья), исключающее дальнейшую возможность  заниматься  профессиональной
деятельностью (копия справки учреждения ГМСЭ от ________ N __ прилагается).
Среднемесячная заработная плата _______________________________________
(фамилия, инициалы)
на день подачи документов для освидетельствования в ГМСЭ составляла:
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая сумма (36-кратный среднемесячный  заработок  застрахованного)
составляет ________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Справка направляется для решения вопроса о  выплате  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации страховой суммы по случаю причинения
застрахованному   лицу   в   связи   со  служебной  деятельностью  телесных
повреждений или иного вреда здоровью,  исключающих  дальнейшую  возможность
заниматься профессиональной деятельностью.

Руководитель _________________________________________________
(наименование органа прокуратуры, подпись,
фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,
бухгалтерского учета и отчетности ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.



Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165