Справка в случае причинения увечья или иного повреждения здоровья исключающих дальнейшую возможность

Справка в случае причинения увечья или иного повреждения здоровья, исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

Угловой штамп                                        Генеральному директору

органа прокуратуры                                   страховой компании

                                Справка

  Сообщаю, что __________________________________________________________

                                 (занимаемая должность)

__________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

работавшему в ____________________________________________________________,

                          (полное наименование прокуратуры)

причинено в связи  со  служебной  деятельностью  увечье  (иное  повреждение

здоровья), исключающее дальнейшую возможность  заниматься  профессиональной

деятельностью (копия справки учреждения ГМСЭ от ________ N __ прилагается).

  Среднемесячная заработная плата _______________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

на день подачи документов для освидетельствования в ГМСЭ составляла:

___________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

  Страховая сумма (36-кратный среднемесячный  заработок  застрахованного)

составляет ________________________________________________________________

                               (цифрами и прописью)

  Справка направляется для решения вопроса о  выплате  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации страховой суммы по случаю причинения

застрахованному   лицу   в   связи   со  служебной  деятельностью  телесных

повреждений или иного вреда здоровью,  исключающих  дальнейшую  возможность

заниматься профессиональной деятельностью.

Руководитель _________________________________________________

               (наименование органа прокуратуры, подпись,

                          фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,

бухгалтерского учета и отчетности ____________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.