Форма учета травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений длоу обратившихся

Форма учета травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 9 апреля 2010 г. N 260

                                   ФОРМА

          УЧЕТА ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ ДЕТСКИХ ЛЕТНИХ

            ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (ДЛОУ), ОБРАТИВШИХСЯ

          ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                          МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

  1. Фамилия, имя ребенка: ______________________________________________

  2. Возраст: ___________________________________________________________

  3. Адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

  4. Название  ДЛОУ,   направившего  ребенка  в  медицинское   учреждение

Московской области: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

  5. Название   муниципального   учреждения  здравоохранения,  оказавшего

медицинскую помощь ребенку из ДЛОУ: _______________________________________

___________________________________________________________________________

  6. Дата обращения за медицинской помощью: _____________________________

  7. Диагноз (при травме указать причину): ______________________________

___________________________________________________________________________

  8. Мероприятие (госпитализация, амбулаторная помощь): _________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму

___________________________________________________________________________

Дата, контактный телефон

___________________________________________________________________________