Согласие стороны предоставившей информацию относящуюся к процедуре медиации на раскрытие такой информации

Согласие стороны, предоставившей информацию, относящуюся к процедуре медиации, на раскрытие такой информации медиатором другой стороне

________________________________________________________________________________



               Медиатору <1> ______________________________________________

             от _________________________________________________________

                        (полное наименование или Ф.И.О. физического лица)

             данные документа, удостоверяющего личность: ________________

             ____________________________________________________________

                      (вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)

             адрес места нахождения (жительства): _______________________

             телефон: _________, факс: _________ эл. адрес: ____________.

                               Согласие

            стороны, предоставившей информацию, относящуюся

          к процедуре медиации, на раскрытие такой информации

                     медиатором другой стороне <2>

  ______________________________________________________________________,

         (полное наименование, место нахождения или Ф.И.О., адрес)

являющееся(ийся)  участником  процедуры  медиации на основании соглашения о

проведении  процедуры  медиации  от "___"_________ ___ г. N ____ по вопросу

________________________, в лице _________________________________________,

(предмет медиации)                  (должность, Ф.И.О. руководителя

                                           или представителя)

на  основании ч. 2 ст. 5 и ст. 6 Федерального закона от 27.07.2010 N 193-ФЗ

"Об  альтернативной  процедуре  урегулирования споров с участием посредника

(процедуре  медиации)"  соглашается  на раскрытие информации, относящейся к

процедуре медиации, в том числе о _________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (перечень раскрываемой информации, ее индивидуализирующие признаки)

медиатором другой стороне - ______________________________________________.

                              (полное наименование, место нахождения

                                         или Ф.И.О., адрес)

  Приложение:

  1)  документы,  подтверждающие  полномочия  лица, действующего от имени

стороны медиации.

  ___________________

       (подпись)

                 М.П.

  "___"_________ ___ г.

--------------------------------

<1> Согласно ст. 2 Федерального закона от 27.07.2010 N 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)" медиатором является независимое физическое лицо, привлекаемое сторонами в качестве посредника в урегулировании спора для содействия в выработке сторонами решения по существу спора.

<2> Согласно ст. 20 Федерального закона от 27.07.2010 N 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)" настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 года.