Протокол представление заседания комиссии по назначению пенсий форма N 1501004

Протокол - представление заседания комиссии по назначению пенсий. Форма N 1501004

________________________________________________________________________________



Утверждена Постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 18 июня 1984 г. N 188

                                                       ---------------

                                                     ¦   1501004   ¦

                                                     ---------------

                                                     ---------------

_____________________________________________________  +-------------+

  (союзная республика, АССР, край, область)          ¦             ¦

                                                     ¦             ¦

            ПРОТОКОЛ - ПРЕДСТАВЛЕНИЕ                 ¦             ¦

                   Протокол                     N    ¦_____________¦

                                              Дата   ¦_____________¦

                                                     ¦             ¦

заседания комиссии по назначению пенсий при исполкоме  ¦             ¦

____________________________________________ рай/гор   ¦_____________¦

Совета народных депутатов                              ¦             ¦

__________________________________________ районного   ¦_____________¦

Совета социального обеспечения колхозников             ¦             ¦

                                                     ¦             ¦

                                        номер дела   ¦_____________¦

                                                     ¦             ¦

                   Решение:                          ¦             ¦

                                                     ¦             ¦

Гр. ________________________________________________   ¦             ¦

____________________________________________________   ¦             ¦

Вид пенсии _________________________________________   ¦             ¦

Группа инвалидности ________________________________   ¦_____________¦

Причина инвалидности (смерти кормильца) ____________   ¦_____________¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

. Назначить пенсию                                    ¦             ¦

в соответствии с п. п. _____ Положения _____________   ¦             ¦

____________________________________________________   ¦             ¦

                                                     ¦             ¦

                                Ежемесячно в сумме   ¦             ¦

                                                с    ¦_____________¦

                                                по   ¦_____________¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

. Выделить долю пенсии                                ¦             ¦

Гр. _______________________________ в сумме            ¦_____________¦

Адрес _____________________________ число ижд.         ¦_____________¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

Гр. _______________________________ в сумме            ¦_____________¦

Адрес _____________________________ число ижд.         ¦             ¦

____________________________________________________   ---------------

. Отказать в назначении пенсии

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

--------------------

¦Лицевой счет открыт¦    М.П.    Председатель комиссии _______________

¦___________________¦            Члены комиссии: _____________________

¦      (дата)       ¦                            _____________________

¦___________________¦                            _____________________

¦     (подпись)     ¦

--------------------

                          ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                                                     ---------------

                                                N    ¦_____________¦

                                              Дата   ¦_____________¦

Администрация и комитет профсоюза, правление           ¦             ¦

колхоза и совет соц. обеспечения колхозников           ¦             ¦

                                                     ¦             ¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

(наименование предприятия, учрежд., организации,      ¦             ¦

                  колхоза)                           ¦             ¦

____________________________________________________   ¦             ¦

____________________________________________________   ¦_____________¦

(индекс п/о, адрес предприятия, учрежд., орган.,      ¦             ¦

                  колхоза)                           ¦             ¦

_______________________________________________________¦             ¦

                                                     ¦             ¦

представляет к назначению пенсии                       ¦             ¦

по старости, по инвалидности, по случаю потери         ¦             ¦

кормильца гр. (семью)                                  ¦_____________¦

_______________________________________________________¦             ¦

Дата окончания временной нетрудоспособности            ¦             ¦

(смерти кормильца)                                     ---------------

1. Члены семьи, находящиеся (находившиеся) на иждивении



----------------------------------------------------------------------

¦  Фамилия, имя, отчество    ¦Родственные  ¦  Дата  ¦   Состояние    ¦

¦                            ¦ отношения   ¦рождения¦трудоспособности¦

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦             1              ¦     2       ¦   3    ¦        4       ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

+----------------------------+-------------+--------+----------------+

¦                            ¦             ¦        ¦                ¦

----------------------------+-------------+--------+-----------------

   2. Стаж работы по трудовой книжке

Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Дата заполнения трудовой книжки ______________________________________

------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦    Дата    ¦Сведения о приеме на   ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦

¦за-+------------+работу, перемещениях по¦ внесена запись  ¦ность стажа  ¦ме- ¦

¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его  ¦работы       ¦ча- ¦

¦си ¦   ¦    ¦сло¦указанием причин)      ¦  дата и номер)  +-------------+ние ¦

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦лет¦мес.¦дней¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦ 1 ¦     2      ¦           3           ¦        4        ¦      5      ¦  6 ¦

+---+------------+-----------------------+-----------------+-------------+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+-----

------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦    Дата    ¦Сведения о приеме на   ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦

¦за-+------------+работу, перемещениях по¦ внесена запись  ¦ность стажа  ¦ме- ¦

¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его  ¦работы       ¦ча- ¦

¦си ¦   ¦    ¦сло¦указанием причин)      ¦  дата и номер)  +-------------+ние ¦

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦лет¦мес.¦дней¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦ 1 ¦     2      ¦           3           ¦        4        ¦      5      ¦  6 ¦

+---+------------+-----------------------+-----------------+-------------+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦   ¦   ¦    ¦   ¦                       ¦                 ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+

¦Всего по трудовой книжке                                  ¦   ¦    ¦    ¦    ¦

----------------------------------------------------------+---+----+----+-----

   3. Стаж работы по другим документам

Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

---------------------------------------------------------------------

¦  N   ¦Наименование документа   ¦ Дата  ¦  N   ¦  Продолжительность ¦

¦записи¦                         ¦выдачи ¦доку- ¦        стажа       ¦

¦      ¦                         ¦       ¦мента +--------------------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦ лет  ¦ мес. ¦  дн. ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦   1  ¦           2             ¦  3    ¦  4   ¦          5         ¦

+------+-------------------------+-------+------+--------------------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦      ¦                         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

+------+-------------------------+-------+------+------+------+------+

¦Всего по другим документам              ¦      ¦      ¦      ¦      ¦

----------------------------------------+------+------+------+-------

4. Сводная таблица продолжительности стажа работы

----------------------------------------------------------------------

¦       Стаж            ¦ По трудовой  ¦  По другим   ¦    Всего     ¦

¦                       ¦    книжке    ¦  документам  ¦              ¦

¦                       +--------------+--------------+--------------+

¦                       ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦

+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦Общий                  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

+-T---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦В¦Непрерывный          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦ +---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦т¦Непрерывный для      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦о¦20% надбавки         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦м+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦ ¦На льготных          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦ч¦условиях             ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦и+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦с¦Для повышенного      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦л¦максимального        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

¦е¦размера пенсии       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+---------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----

Непрерывный стаж подсчитан по записям N ______________________________

______________________________________________________________________

Стаж,  дающий  право  на  пенсию  на  льготных условиях,  подсчитан по

записям N ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

   В период подготовки документов для назначения пенсии т. _________

изъявил желание продолжить трудовую деятельность:

. С сохранением прежних условий труда;            -¬    (нужное

. С неполным рабочим днем (неделей), на дому;      }  подчеркнуть)

. С переводом на другую, более легкую работу.     --

   Одновременно ему сообщено, что если в настоящее время не остается

работать,  то в будущем,  при желании продолжать трудиться, может быть

обеспечен работой в необходимых ему условиях.

   М.П.                 Руководитель предприятия,

                       учреждения, организации, колхоза ____________

                       Председатель профсоюзного комитета или

                       председатель совета соц. обесп.

                       колхоза _____________________________________

   С представлением ознакомлен _____________________________________

                                    (подпись представляемого к

                                         назначению пенсии)

                           Зона ввода

---------------------------------------------------------------------

¦ Фамилия, имя, отчество    ¦Номер ¦Тип ижд.¦  Дата   ¦ Состояние    ¦

¦        иждивенца          ¦иждив.¦ (код)  ¦рождения ¦ижд. действ.  ¦

¦                           ¦      ¦        ¦иждивенца¦    до        ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦            1              ¦   2  ¦    3   ¦    4    ¦     5        ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦

+---------------------------+------+--------+---------+--------------+

¦                           ¦      ¦        ¦         ¦              ¦

---------------------------+------+--------+---------+---------------

                              --------------------------------------

Способ выплаты                  ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+

Источник финансирования         ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+

Населенный пункт                ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+

Улица                           ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+

Дом, корп., кв.                 ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+

Индекс п/о                      ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+

Доставочный участок             ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+
сберегательной кассы          ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+

Дата выплаты                    ¦           ¦            ¦           ¦

                              +-----------+------------+-----------+

Признак работы                  ¦           ¦            ¦           ¦

                              ------------+------------+------------

                                          --------------------------

                                          ¦   Дата     ¦ Подпись   ¦

                              ------------+------------+-----------+

                              ¦Заполнил   +------------+-----------+

                              ¦           +------------+-----------+

                              +-----------+------------+-----------+

                              ¦Проверил   +------------+-----------+

                              ¦           +------------+-----------+

                              ------------+------------+------------