protokol
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N 188
┌─────────────┐
│ 1501004 │
└─────────────┘
┌─────────────┐
_____________________________________________________ ├─────────────┤
(союзная республика, АССР, край, область) │ │
│ │
ПРОТОКОЛ - ПРЕДСТАВЛЕНИЕ │ │
Протокол N │_____________│
Дата │_____________│
│ │
заседания комиссии по назначению пенсий при исполкоме │ │
____________________________________________ рай/гор │_____________│
Совета народных депутатов │ │
__________________________________________ районного │_____________│
Совета социального обеспечения колхозников │ │
│ │
номер дела │_____________│
│ │
Решение: │ │
│ │
Гр. ________________________________________________ │ │
____________________________________________________ │ │
Вид пенсии _________________________________________ │ │
Группа инвалидности ________________________________ │_____________│
Причина инвалидности (смерти кормильца) ____________ │_____________│
____________________________________________________ │_____________│
1. Назначить пенсию │ │
в соответствии с п. п. _____ Положения _____________ │ │
____________________________________________________ │ │
│ │
Ежемесячно в сумме │ │
с │_____________│
по │_____________│
____________________________________________________ │_____________│
2. Выделить долю пенсии │ │
Гр. _______________________________ в сумме │_____________│
Адрес _____________________________ число ижд. │_____________│
____________________________________________________ │_____________│
Гр. _______________________________ в сумме │_____________│
Адрес _____________________________ число ижд. │ │
____________________________________________________ └─────────────┘
3. Отказать в назначении пенсии
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
┌───────────────────┐
│Лицевой счет открыт│ М.П. Председатель комиссии _______________
│___________________│ Члены комиссии: _____________________
│ (дата) │ _____________________
│___________________│ _____________________
│ (подпись) │
└───────────────────┘
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
┌─────────────┐
N │_____________│
Дата │_____________│
Администрация и комитет профсоюза, правление │ │
колхоза и совет соц. обеспечения колхозников │ │
│ │
____________________________________________________ │_____________│
(наименование предприятия, учрежд., организации, │ │
колхоза) │ │
____________________________________________________ │ │
____________________________________________________ │_____________│
(индекс п/о, адрес предприятия, учрежд., орган., │ │
колхоза) │ │
_______________________________________________________│ │
│ │
представляет к назначению пенсии │ │
по старости, по инвалидности, по случаю потери │ │
кормильца гр. (семью) │_____________│
_______________________________________________________│ │
Дата окончания временной нетрудоспособности │ │
(смерти кормильца) └─────────────┘
1. Члены семьи, находящиеся (находившиеся) на иждивении
Фамилия, имя, отчество
|
Родственные
отношения
|
Дата
рождения
|
Состояние
трудоспособности
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Стаж работы по трудовой книжке
Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата заполнения трудовой книжки ______________________________________
N
за-
пи-
си
|
Дата
|
Сведения о приеме на
работу, перемещениях по
работе и увольнениях (с
указанием причин)
|
На основании чего
внесена запись
(документ, его
дата и номер)
|
Продолжитель-
ность стажа
работы
|
При-
ме-
ча-
ние
|
год
|
мес.
|
чи-
сло
|
лет
|
мес.
|
дней
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N
за-
пи-
си
|
Дата
|
Сведения о приеме на
работу, перемещениях по
работе и увольнениях (с
указанием причин)
|
На основании чего
внесена запись
(документ, его
дата и номер)
|
Продолжитель-
ность стажа
работы
|
При-
ме-
ча-
ние
|
год
|
мес.
|
чи-
сло
|
лет
|
мес.
|
дней
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по трудовой книжке
|
|
|
|
|
3. Стаж работы по другим документам
Заявителя (умершего кормильца) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
N
записи
|
Наименование документа
|
Дата
выдачи
|
N
доку-
мента
|
Продолжительность
стажа
|
лет
|
мес.
|
дн.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по другим документам
|
|
|
|
|
4. Сводная таблица продолжительности стажа работы
Стаж
|
По трудовой
книжке
|
По другим
документам
|
Всего
|
лет
|
мес.
|
дн.
|
лет
|
мес.
|
дн.
|
лет
|
мес.
|
дн.
|
Общий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В
т
о
м
ч
и
с
л
е
|
Непрерывный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Непрерывный для
20% надбавки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На льготных
условиях
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для повышенного
максимального
размера пенсии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Непрерывный стаж подсчитан по записям N ______________________________
______________________________________________________________________
Стаж, дающий право на пенсию на льготных условиях, подсчитан по
записям N ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
В период подготовки документов для назначения пенсии т. _________
изъявил желание продолжить трудовую деятельность:
1. С сохранением прежних условий труда; ─┐ (нужное
2. С неполным рабочим днем (неделей), на дому; } подчеркнуть)
3. С переводом на другую, более легкую работу. ─┘
Одновременно ему сообщено, что если в настоящее время не остается
работать, то в будущем, при желании продолжать трудиться, может быть
обеспечен работой в необходимых ему условиях.
М.П. Руководитель предприятия,
учреждения, организации, колхоза ____________
Председатель профсоюзного комитета или
председатель совета соц. обесп.
колхоза _____________________________________
С представлением ознакомлен _____________________________________
(подпись представляемого к
назначению пенсии)
Зона ввода
Фамилия, имя, отчество
иждивенца
|
Номер
иждив.
|
Тип ижд.
(код)
|
Дата
рождения
иждивенца
|
Состояние
ижд. действ.
до
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌───────────┬────────────┬───────────┐
Способ выплаты │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
Источник финансирования │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
Населенный пункт │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
Улица │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
Дом, корп., кв. │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
Индекс п/о │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
Доставочный участок │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
N сберегательной кассы │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
Дата выплаты │ │ │ │
├───────────┼────────────┼───────────┤
Признак работы │ │ │ │
└───────────┴────────────┴───────────┘
┌────────────┬───────────┐
│ Дата │ Подпись │
┌───────────┼────────────┼───────────┤
│Заполнил ├────────────┼───────────┤
│ ├────────────┼───────────┤
├───────────┼────────────┼───────────┤
│Проверил ├────────────┼───────────┤
│ ├────────────┼───────────┤
└───────────┴────────────┴───────────┘