Справка о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Форма № 3-ПФР

Приложение N 5 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. N 698н
Форма 3-ПФР

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов

Справка
о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов
в Пенсионный Фонд Российской Федерации

от ____________________                                      N ____________
(дата)

Органом контроля за уплатой страховых взносов _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
в результате ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлено у плательщика страховых взносов __________________________________
(полное и сокращенное наименование
__________________________________________________________________________,
организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой
страховых взносов                                    _____________________,
ИНН                                                  _____________________,
КПП                                                  _____________________,

адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица    _____________________,

наличие недоимки в размере:

по  страховым  взносам  на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный
фонд Российской Федерации:

N п/п Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов Сумма недоимки по страховым взносам (рублей) всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6 + гр. 7 + гр. 8 + гр. 9 + гр. 10 + гр. 11) в том числе: в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов в результате занижения облагаемой базы для начисления страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительным тарифам на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительным тарифам ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Итого


по страховым взносам на обязательное  медицинское страхование в Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования:

N п/п Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов Сумма недоимки по страховым взносам (рублей) всего (гр. 4 + гр. 5) в том числе: в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов в результате занижения базы для начисления страховых взносов 1 2 3 4 5


Итого

__________________________________________________ _________ ______________
(должность руководителя (заместителя руководителя) (подпись)    (Ф.И.О.)
органа контроля за уплатой страховых взносов)

Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов



Источник - Приказ Минтруда России от 27.11.2013 № 698н