blanki-ohrana_truda-Spravka_utochnyayuschaya_osobyj_harakter_raboty_ili_uslovij_truda_za_periody_raboty_kotorye_zaschity
Справка, уточняющая особый характер работы или условий труда за периоды работы, которые засчитываются в стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии
________________________________________________________________________________
Штамп предприятия (организации) N _____ от ___________ 20__ г.
Справка,
уточняющая особый характер работы или условий труда
за периоды работы, которые засчитываются в стаж,
дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии,
в соответствии со статьями 27, 28 Федерального закона
от 17.12.2001 N 173-ФЗ
"О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
Выдана ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
номер страхового свидетельства _____-_____-_____-_____
в том, что он (она) полный рабочий день работал(а): _______________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
регистрационный номер предприятия _________________________________________
в производстве, на участке в цехе _________________________________________
в качестве (профессия, должность) _________________________________________
___________________________________________________________________________
в особых условиях _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер выполняемой работы при дополнительных условиях)
с _______ Пр. N _______ от ________ по ________ Пр. N ________ от _________
что предусмотрено списком _________ разделом ________ подразделом _________
пунктом ________;
в производстве, на участке в цехе _________________________________________
в качестве (профессия, должность) _________________________________________
в особых условиях _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер выполняемой работы при дополнительных условиях)
с _______ Пр. N _______ от ________ по ________ Пр. N ________ от _________
что предусмотрено списком _________ разделом ________ подразделом _________
пунктом ________;
в производстве, на участке в цехе _________________________________________
в качестве (профессия, должность) _________________________________________
в особых условиях _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер выполняемой работы при дополнительных условиях)
с _______ Пр. N _______ от ________ по ________ Пр. N ________ от _________
что предусмотрено списком _________ разделом ________ подразделом _________
пунктом ________;
в производстве, на участке в цехе _________________________________________
в качестве (профессия, должность) _________________________________________
в особых условиях _________________________________________________________
(характер выполняемой работы при дополнительных условиях)
В вышеуказанных должностях работал полный рабочий день.
За исключением следующих периодов:
1. Отпуска без сохранения заработной
платы с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
2. Курсы повышения квалификации с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
(указать, оплачиваемые или нет) с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
3. Отпуск по беременности и родам с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
4. Отпуск по уходу за ребенком до
,6 лет с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
5. Отпуск по уходу за ребенком до
лет с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
6. Исправительные работы с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
7. Прочие отвлечения от основной
работы с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
8. Работа с сокращенным рабочим
днем с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
9. Периоды отстранения от работы,
предусмотренные п. 9 Правил (утв.
Постановлением Правительства РФ от
.07.2002) с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
10. В режиме неполной рабочей
недели с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.
Количество отработанных дней в этот период составило __________________
Совмещал(а) работу в должности (в %-ном отношении к продолжительности
смены) ____________________________________________________________________
с _______ Пр. N _______ от ________ по ________ Пр. N ________ от _________
По данному периоду стаж работы, дающий право на досрочное назначение
трудовой пенсии в соответствии со ст. ст. 27, 28 Федерального закона от
.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях Российской Федерации", составил:
______________ лет ________________ мес. _________________ дней _______
Сведения о переименованиях организации ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка дана на основании следующих документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(книги приказов, карточка формы N Т-2, лицевые счета, расчетно-платежные
ведомости, платежные ведомости по выплате полевого довольствия, табели
учета использования рабочего времени, штатное расписание, функциональные
обязанности, должностные инструкции, документы по охране труда,
технологические карты, технические документы и другие документы,
отражающие характер работы).
В соответствии со ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 "О
трудовых пенсиях в Российской Федерации" организация несет ответственность
за достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для
установления и выплаты трудовой пенсии.
Руководитель учреждения
(организации) ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________ М.П.
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела кадров ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)