Перечень обследований суррогатной матери приложение к договору поручения между генетическими родителями

Перечень обследований суррогатной матери (приложение к договору поручения между генетическими родителями и юридической фирмой, выступающей поверенным в отношениях с суррогатной матерью)

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Договору поручения N ____ от "___"________ ____ г.

ПЕРЕЧЕНЬ обследований суррогатной матери



Обязательные обследования:

- определение группы крови и резус-фактора;

- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);

- обследование на инфекции: хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, цитомегалию, краснуху (действителен 6 месяцев);

- общий анализ мочи (действителен 1 месяц);

- клинический анализ крови + свертываемость (действителен 1 месяц);

- биохимический анализ крови: АЛТ, ACT, билирубин, сахар, мочевина (действителен 1 месяц);

- флюорография (действительна 1 год);

- мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (действительны 1 месяц);

- цитологическое исследование мазков с шейки матки;

- осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности (действителен 1 год);

- осмотр и заключение психиатра или справка из психоневрологического диспансера по месту жительства о том, что обследуемая не состоит на учете;

- общее и специальное гинекологическое обследование;

- справка от педиатра о состоянии здоровья детей обследуемой.

Дополнительные обследования:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Подписи сторон:



---------------------------------------------------------------------------

¦            Поверенный                ¦            Доверители            ¦

¦______________________________________¦__________________________________¦

¦______________________________________¦__________________________________¦

¦______________________________________¦__________________________________¦

¦______________________________________¦(Ф.И.О.,  паспортные данные, адрес¦

¦______________________________________¦проживания)                       ¦

¦                                      ¦Тел.: ____________________________¦

¦Подпись М.П.                          ¦                                  ¦

¦                                      ¦Подпись                           ¦

--------------------------------------+-----------------------------------