Протокол обследования ребенка территориальной психолого медико педагогической комиссией московской

Протокол обследования ребенка территориальной психолого-медико-педагогической комиссией Московской области

________________________________________________________________________________



Утверждена Приказом Министра образования Правительства Московской области от 15 февраля 2011 г. N 209

Форма

                          УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

___________________________________________________________________________

                      (муниципальное образование)

                            ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ

               ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ

                     ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

Дата

обследования ______________________________________________________________

Регистрационный номер _____________________________________________________

Перечень документов, представленных для проведения

обследования ______________________________________________________________

Фамилия ребенка ___________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

Кем направлен(а) на комиссию ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, образование, профессия, место работы)

Отец ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, образование, профессия, место работы)

Посещение образовательного учреждения _____________________________________

Анамнестические сведения __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Соматическое состояние ____________________________________________________

Неврологическое состояние _________________________________________________

Психическое состояние _____________________________________________________

Заключение оториноларинголога о состоянии органов слуха ___________________

Заключение офтальмолога о состоянии органов зрения ________________________

Заключения других специалистов ____________________________________________

Данные дополнительных обследований ________________________________________

Восприятие

Контакт, сведения об окружающем мире ______________________________________

Сформированность временных и пространственных представлений _______________

___________________________________________________________________________

Знание цветов, оттенков ___________________________________________________

Состояние эмоциональной сферы _____________________________________________

Внимание __________________________________________________________________

Память ____________________________________________________________________

Мышление

Доска Сегена ______________________________________________________________

Понимание рассказов _______________________________________________________

Понимание сюжетных картинок _______________________________________________

Окончание фразы ___________________________________________________________

Заполнение пропущенных слов во фразе ______________________________________

Обобщение _________________________________________________________________

Исключение предметов ("Четвертый лишний") _________________________________

Умение устанавливать логические связи и отношения между понятиями _________

___________________________________________________________________________

Умение отделять существенные признаки от несущественных ___________________

Ассоциации ________________________________________________________________

Подбор противоположностей _________________________________________________

Подбор аналогий ___________________________________________________________

Трактовка смысла пословиц _________________________________________________

Классификация _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Трактовка родственных отношений ___________________________________________

Особенности эмоционально-личностной сферы _________________________________

Речь

Письмо ____________________________________________________________________

Чтение ____________________________________________________________________

Счет ______________________________________________________________________

Работоспособность _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель

Члены