Наряд путевка на производство взрывных работ форма N 4 типовая

Наряд-путевка на производство взрывных работ. Форма N 4 (типовая)

________________________________________________________________________________



Форма 4 (типовая) к Инструкции о порядке хранения, транспортирования, использования и учета взрывчатых материалов (в ред. Постановления Госгортехнадзора РФ от 25.05.1995 N 27)

Предприятие (шахта, рудник, карьер и т.п.) _______________________

Участок ____________ смена _________

                     Наряд-путевка N ____

    на производство взрывных работ "__" __________ 19__ г.

         взрывнику __________________________________

                   (фамилия, инициалы, рабочий номер)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

¦Место  ¦  Подлежит   ¦               Выписано              ¦                 Выдано                ¦

¦работы ¦  взрыванию  ¦                                     ¦                                       ¦

¦(наиме-+-------------+-------------------------------------+---------------------------------------+

¦нование¦заряды¦масса ¦ВВ по¦электро- ¦кап-¦ог- ¦элект-¦де- ¦ВВ по   ¦электро-¦кап-¦ог- ¦элект-¦де- ¦

¦вырабо-¦в     ¦заряда¦наи- ¦детонато-¦сю- ¦не- ¦роза- ¦то- ¦наимено-¦детона- ¦сю- ¦не- ¦роза- ¦то- ¦

¦ток,   ¦шпурах¦в     ¦мено-¦ров по   ¦лей-¦про-¦жига- ¦ни- ¦ваниям, ¦торов по¦лей-¦про-¦жига- ¦ни- ¦

¦объек- ¦(сква-¦шпуре ¦вани-¦замедле- ¦де- ¦вод-¦тель- ¦рую-¦кг      ¦замедле-¦де- ¦вод-¦тель- ¦рую-¦

¦тов)   ¦жинах ¦(сква-¦ям,  ¦ниям, шт.¦то- ¦ного¦ных   ¦щего¦        ¦ниям,   ¦то- ¦ного¦ных   ¦щего¦

¦       ¦и     ¦жине и¦кг   ¦         ¦на- ¦шну-¦патро-¦шну-¦        ¦шт.     ¦на- ¦шну-¦патро-¦шну-¦

¦       ¦др.), ¦др.), +-T-T-+------T--+то- ¦ра, ¦нов,  ¦ра, +-----T--+-----T--+то- ¦ра, ¦нов,  ¦ра, ¦

¦       ¦шт.   ¦кг    ¦ ¦ ¦ ¦   ¦  ¦  ¦ров,¦м   ¦тру-  ¦м   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ров,¦м   ¦тру-  ¦м   ¦

¦       ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦   ¦  ¦  ¦шт. ¦    ¦бок,  ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦шт. ¦    ¦бок,  ¦    ¦

¦       ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦   ¦  ¦  ¦    ¦    ¦шт.   ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦    ¦шт.   ¦    ¦

+-------+------+------+-+-+-+---+--+--+----+----+------+----+--+--+--+--+--+--+----+----+------+----+

¦   1   ¦   2  ¦   3  ¦4¦5¦6¦ 7 ¦ 8¦ 9¦ 10 ¦ 11 ¦  12  ¦ 13 ¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦ 20 ¦ 21 ¦  22  ¦ 23 ¦

+-------+------+------+-+-+-+---+--+--+----+----+------+----+--+--+--+--+--+--+----+----+------+----+

¦       ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦   ¦  ¦  ¦    ¦    ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦    ¦      ¦    ¦

-------+------+------+-+-+-+---+--+--+----+----+------+----+--+--+--+--+--+--+----+----+------+-----

Всего выписано ___________________________________________________

Всего выдано _____________________________________________________

Руководитель участка _____________________________________________

Руководитель вентиляционной службы <*> ___________________________

ВМ выдал ____________________  Руководитель службы взрывных

       (заведующий складом   работ <*> _________________________

          или раздатчик)     Утверждаю <*> _____________________

Дата выдачи _________________                   (технический

                                            руководитель шахты)

ВМ получил __________________  Взрывные работы разрешаю __________

             (взрывник)                                  (лицо

                             ___________________________________

                             технического надзора - руководитель

                             ___________________________________

                                взрывных работ в данной смене)

--------------------------------

<*> Только для шахт и рудников, опасных по газу или пыли.

(оборотная сторона)

------------------------------------------------------------------

¦Место ¦   Взорвано  ¦           Израсходовано           ¦Подпись¦

¦работы+-------------+-----------------------------------+лица   ¦

¦(наи- ¦заря- ¦масса ¦ВВ по¦элект-¦кап-¦ог- ¦элект- ¦де- ¦техни- ¦

¦мено- ¦дов в ¦заряда¦наи- ¦роде- ¦сю- ¦не- ¦розажи-¦то- ¦ческого¦

¦вание ¦шпурах¦в     ¦мено-¦тона- ¦лей-¦про-¦гатель-¦ни- ¦надзо- ¦

¦выра- ¦(сква-¦шпурах¦вани-¦торов ¦де- ¦вод-¦ных    ¦рую-¦ра,    ¦

¦боток,¦жинах ¦(сква-¦ям,  ¦по за-¦то- ¦ного¦патро- ¦щего¦под-   ¦

¦объек-¦и     ¦жинах ¦кг   ¦медле-¦на- ¦шну-¦нов,   ¦шну-¦твер-  ¦

¦тов)  ¦др.), ¦и     ¦     ¦ниям, ¦то- ¦ра, ¦трубок,¦ра, ¦ждаю-  ¦

¦      ¦шт.   ¦др.), ¦     ¦шт.   ¦ров,¦м   ¦шт.    ¦м   ¦щего   ¦

¦      ¦      ¦кг    +-T-T-+-T--T-+шт. ¦    ¦       ¦    ¦расход ¦

¦      ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦    ¦    ¦       ¦    ¦ВМ     ¦

+------+------+------+-+-+-+-+--+-+----+----+-------+----+-------+

¦   1  ¦   2  ¦   3  ¦4¦5¦6¦7¦ 8¦9¦ 10 ¦ 11 ¦   12  ¦ 13 ¦   14  ¦

+------+------+------+-+-+-+-+--+-+----+----+-------+----+-------+

¦      ¦      ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦    ¦    ¦       ¦    ¦       ¦

------+------+------+-+-+-+-+--+-+----+----+-------+----+--------

Всего израсходовано ______________________________________________

___________________________

  (подпись взрывника)

Остаток ВМ принял ________________________________________________

                     (заведующий складом ВМ или раздатчик)

Дата __________________________

Фамилия  и  инициалы  лица  технического  надзора  -  руководителя

взрывных работ в данной смене, подтверждающего расход ВМ _________

__________________________________________________________________

Фамилия и инициалы рабочих, привлекаемых к доставке ВВ ___________

__________________________________________________________________

Заполненная наряд-путевка по окончании взрывных работ подлежит сдаче на склад ВМ взрывником (мастером-взрывником), проводившим взрывание. Передача наряда-путевки другим лицам и необоснованная задержка ее сдачи являются нарушением установленного порядка.

Примечание.

При необходимости предприятия могут вносить в форму наряд-путевки изменения, согласованные с органами госгортехнадзора.