Сообщение об изменении диагноза необходимости постановки на учет в органе внутренних дел или снятии

Сообщение об изменении диагноза, необходимости постановки на учет в органе внутренних дел или снятии с учета

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией

    ШТАМП                             Начальнику _________________

  медицинского                                   (наименование

  учреждения                        ____________________________

                                       органа внутренних дел)

                                    т. _________________________

                          СООБЩЕНИЕ

       ОБ ИЗМЕНЕНИИ ДИАГНОЗА, НЕОБХОДИМОСТИ ПОСТАНОВКИ

      НА УЧЕТ В ОРГАНЕ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ИЛИ СНЯТИИ С УЧЕТА

                     (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)

Гр. ______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,

__________________________________________________________________

            место жительства, место работы, учебы)

  Далее заполняется один из ответов:

. Состоявший на профилактическом учете (раздел __________________

                                                   (указать)

картотеки) "_____"___________________ 19 ___ г. переведен в группу

диспансерного учета в связи с установлением диагноза _____________

__________________________________________________________________

             (наркомания, токсикомания - указать)

(раздел _____________________ картотеки)

            (указать)

. Состоявший  на  учете  только  в   наркологическом   учреждении

нуждается в постановке на учет в органе внутренних дел

(раздел _____________________ картотеки)

            (указать)

. Состоявший  на  учете (раздел ______________________ картотеки)

                                     (указать)

заключением медицинской комиссии от "____"_______________ 19___ г.

снят с учета в связи с ___________________________________________

                                  (указать причину)

Главный врач

медицинского учреждения

(врач психиатр-нарколог)

                                               _________________

                                                       (подпись)

"____"_______________ 19___ г.