blanki-mvd-Otchet_o_proisshestviyah_s_avtomototransportnymi_sredstvami_organov_vnutrennih_del_sanatoriev_i_domo
Отчет о происшествиях с автомототранспортными средствами органов внутренних дел, санаториев и домов отдыха, подведомственных государственной противопожарной службы МВД России. Форма N 4122-шос
________________________________________________________________________________
Приложение 44 к Наставлению по технической службе ГПС МВД России
Кому представляется ___________________________________________________
Кем представляется ____________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------+------------------+------------+------+--------+----------+---+
¦ Формы ¦ организации - ¦министерства¦главка¦подраз- ¦территории¦ ¦
¦документов¦ составителя ¦ по СООГУ ¦ ¦деления ¦ по СОАТО ¦ ¦
¦ по ОКУД ¦ документа по КПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------------+------------+------+--------+----------+---+
¦ КОДЫ ¦
--------------------------------------------------------------------------
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
Форма N 4122-шос
Утверждена Постановлением
Госкомстата СССР
от 23 января 1989 г. N 43
Почтовая - годовая
Представляют: в адреса и сроки,
устанавливаемые МВД РФ
ОТЧЕТ
о происшествиях с автомототранспортными средствами органов
внутренних дел, санаториев и домов отдыха за 20__ год
1. Данные о всех происшествиях
1.1. Количество происшествий, а также количество поврежденных
транспортных средств подразделений
_________ ______ ___ _____ _______
код формы раздел год месяц код ОВД
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Код ¦Всего¦В том числе¦ Всего ¦ В т.ч. ¦
¦ ¦строки¦ ¦по вине ¦подлежит¦ по вине ¦
¦ ¦ ¦ ¦работников ¦ спис. ¦работников¦
¦ ¦ ¦ ¦подразде- ¦ ¦ подразд. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ления ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----+-----------+--------+----------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------------------------+------+-----+-----------+--------+----------+
¦Количество происшествий ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(включая и происшествия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦только с материальным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ущербом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----+-----------+--------+----------+
¦Повреждено¦автомобилей ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------+------+-----+-----------+--------+----------+
¦ ¦мототранспортных ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+-----------------+------+-----+-----------+--------+-----------
1.2. Причиненный материальный ущерб от происшествий, установленный по
состоянию на 31 декабря отчетного года
_________ ______ ___ _____ _______
код формы раздел год месяц код ОВД
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Код ¦ Всего ¦ В том ¦
¦ ¦строки¦млн. руб.¦ числе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ по вине ¦
¦ ¦ ¦ ¦работников¦
¦ ¦ ¦ ¦ подразд. ¦
+---------------------------------------------+------+---------+----------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦
+---------------------------------------------+------+---------+----------+
¦Ущерб от повреждений транспортных средств, ¦1 ¦ ¦ ¦
¦дорожных сооружений, грузов и иной ¦ ¦ ¦ ¦
¦материальный ущерб - всего ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+------+---------+----------+
¦В том числе ущерб от повреждений транспортных¦2 ¦ ¦ ¦
¦средств, груза подразделений и иной ¦ ¦ ¦ ¦
¦причиненный материальный ущерб подразделению ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------+------+---------+-----------
1.3. Происшествия с пострадавшими
1.3.1. Виды происшествий
_________ ______ ___ _____ _______
код формы раздел год месяц код ОВД
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Код ¦Всего¦В том числе¦
¦ ¦строки¦ ¦ по вине ¦
¦ ¦ ¦ ¦работников ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подразд. ¦
+------------------------------------------------+------+-----+-----------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦
+------------------------------------------------+------+-----+-----------+
¦Всего ¦1 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+------+-----+-----------+
¦В том числе¦столкновения ¦2 ¦ ¦ ¦
+-----------+------------------------------------+------+-----+-----------+
¦ ¦опрокидывания ¦3 ¦ ¦ ¦
+-----------+------------------------------------+------+-----+-----------+
¦ ¦наезд на стоящее транспортное ¦4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦средство, наезд на препятствие ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------------------------------+------+-----+-----------+
¦ ¦наезд на пешехода ¦5 ¦ ¦ ¦
-----------+------------------------------------+------+-----+------------
1.3.2. Происшествия по типам транспортных средств
_________ ______ ___ _____ _______
код формы раздел год месяц код ОВД
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Код ¦Всего¦В том числе¦Из них по вине¦
¦ ¦строки¦ ¦ по вине ¦ водителя в ¦
¦ ¦ ¦ ¦работников ¦состоянии алк.¦
¦ ¦ ¦ ¦ подр. ¦ оп. ¦
+---------------------------------+------+-----+-----------+--------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------------------+------+-----+-----------+--------------+
¦Автомобили, всего ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------+-----+-----------+--------------+
¦Мототранспортные средства, всего ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------+------+-----+-----------+---------------
1.3.3. Пострадавшие в происшествиях
_________ ______ ___ _____ _______
код формы раздел год месяц код ОВД
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе ¦ Всего ¦ В том ¦
¦ ¦строки¦погибло¦ по вине ¦ранено ¦ числе по ¦
¦ ¦ ¦человек¦ работников ¦человек¦ вине ¦
¦ ¦ ¦ ¦подразделения¦ ¦работников ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подр. ¦
+------------------------+------+-------+-------------+-------+-----------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------+------+-------+-------------+-------+-----------+
¦Количество пострадавших ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-------+-------------+-------+-----------+
¦Из них работников МВД ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------+------+-------+-------------+-------+------------
2. Данные о происшествиях по вине работников подразделений, повлекших
гибель или ранения людей
2.1. Группировка происшествий и их последствий по категориям водителей
подразделения
_________ ______ ___ _____ _______
код формы раздел год месяц код ОВД
--------------------------------------------------------------------------
¦ КАТЕГОРИИ ВОДИТЕЛЕЙ ¦ Код ¦ Кол-во ¦ Кол-во ¦
¦ ¦строки¦происшествий¦ пострадавших ¦
¦ ¦ ¦ +---------------+
¦ ¦ ¦ ¦погибло¦ранено ¦
¦ ¦ ¦ ¦человек¦человек¦
+-------------------------------------+------+------------+-------+-------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------------------+------+------------+-------+-------+
¦Милиционеры-водители - всего ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------+------------+-------+-------+
¦В том числе милиционеры-водители ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦вневедомственной охраны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------+------------+-------+-------+
¦Милиционеры-мотоциклисты - всего ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------+------------+-------+-------+
¦Водители-сотрудники ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------+------------+-------+-------+
¦Работники ГАИ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------+------------+-------+-------+
¦Участковые инспектора ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------+------------+-------+-------+
¦Водители, не относящиеся к категории ¦7 ¦ ¦ ¦ ¦
¦рядового и начальствующего состава ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦органов внутренних дел, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦другие работники подразделения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦управлявшие транспортными средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(не являющиеся штатными водителями) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------+------+------------+-------+--------
2.2. Причины происшествий
_________ ______ ___ _____ _______
код формы раздел год месяц код ОВД
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Код ¦ Количество ¦
¦ ¦строки¦происшествий¦
+-----------------------------------------------------+------+------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦
+-----------------------------------------------------+------+------------+
¦Нарушение правил дорожного движения - всего ¦1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------+------------+
¦В том ¦неправильный выбор скорости движения, ¦2 ¦ ¦
¦числе ¦непринятие или несвоевременное принятие мер ¦ ¦ ¦
¦ ¦к снижению скорости или объезду препятствия ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+------+------------+
¦ ¦нарушение правил обгона ¦3 ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+------+------------+
¦ ¦переутомление, сон за рулем, болезненное ¦4 ¦ ¦
¦ ¦состояние ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+------+------------+
¦ ¦эксплуатация технически неисправных ¦5 ¦ ¦
¦ ¦транспортных средств ¦ ¦ ¦
------+----------------------------------------------+------+-------------
Примечание: Раздел 1 заполняется сведениями о всех ДТП с участием подведомственных транспортных средств независимо от места ДТП, тяжести его последствий, размера ущерба, вины водителей или других работников организаций.
Начальник УГПС, ОГПС МВД, ГУВД, УВД _______________________________________
(звание, фамилия, подпись)
Исполнитель _________________________________________ N тел. ______________
(звание, фамилия)
"__" ______________ 20__ г.