Акт выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего 2

Акт выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего

________________________________________________________________________________



Приложение к Приказу Минздрава России и МВД России от 20 августа 2003 г. N 414/633

                                 АКТ

                 ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО

               И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Дата и место выявления несовершеннолетнего ___________________________

______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ___________________________

______________________________________________________________________

Дата и место рождения несовершеннолетнего ____________________________

______________________________________________________________________

Место учебы, работы несовершеннолетнего ______________________________

______________________________________________________________________

Место жительства несовершеннолетнего _________________________________

______________________________________________________________________

Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _____

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата и место доставления несовершеннолетнего _________________________

______________________________________________________________________

  (число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел

                      Российской Федерации)

Основание доставления несовершеннолетнего ____________________________

______________________________________________________________________

Кем доставлен ________________________________________________________

               (должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника

                  органа внутренних дел Российской Федерации)

______________________________________________________________________

Дата   и  наименование  лечебно-профилактического   учреждения,   куда

доставлен несовершеннолетний _________________________________________

______________________________________________________________________

             (число, месяц, год, полное наименование

              лечебно-профилактического учреждения)

Мною осмотрен и принят несовершеннолетний ____________________________

                                             (Ф.И.О., должность

______________________________________________________________________

         работника лечебно-профилактического учреждения,

                   Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ________________________

______________________________________________________________________

               (подробное описание причины отказа)

______________________________________ _______________________________

Должность, специальное звание, Ф.И.О.        Должность, Ф.И.О.

сотрудника органа внутренних дел                работника

  Российской Федерации, подпись         лечебно-профилактического

                                          учреждения, подпись

______________________________________________________________________

     Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем

    заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел

             Российской Федерации в двух экземплярах

______________________________________________________________________