Справка о прохождении предварительного периодического медицинского осмотра работником объекта по

Справка о прохождении предварительного (периодического) медицинского осмотра работником объекта по хранению и уничтожению химического оружия

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Приказу ФМБА РФ от 20.07.2010 N 384

    Угловой штамп учреждения

                                Справка

            о прохождении предварительного (периодического)

          медицинского осмотра работником объекта по хранению

                   и уничтожению химического оружия

. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

. Пол ____________________ 3. Возраст ____________________________________

                                                (полных лет)

. Наименование предприятия _______________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указывается наименование предприятия, организации, учреждения,

                   его ведомственная принадлежность)

. Наименование цеха, отделения, участка __________________________________

___________________________________________________________________________

. Профессия, должность ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Диагноз   (диагнозы)   предварительного  (периодического)   медицинского

осмотра, дата его (их) постановки _________________________________________

___________________________________________________________________________

. Заключение о допуске к работе __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Наименование учреждения, выдавшего справку _____________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии ______________________________________

                        (подпись)           (И.О.Ф.)

_______________________________

М.П.

Дата выдачи справки "__" ___________ 20__ г.