|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(в рублях и копейках) |
№ п/п |
Расчеты |
Пенсионный фонд Российской Федерации |
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования |
на страховую пенсию |
на накопительную пенсию |
по дополнительным тарифам |
на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков |
на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) |
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ |
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
1 |
|
По страховым взносам: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
|
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.1 |
|
недоимка (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.2 |
|
отсроченные (рассроченные) платежи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.3 |
|
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
|
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3 |
|
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
По пеням: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1 |
|
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.1 |
|
задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.2 |
|
отсроченные (рассроченные) платежи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.3 |
|
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2 |
|
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3 |
|
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
По процентам (проценты по графикам действующих отсрочек (рассрочек)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1 |
|
задолженность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
|
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3 |
|
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
По штрафам: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1 |
|
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1.1 |
|
задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1.2 |
|
отсроченные (рассроченные) платежи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1.3 |
|
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2 |
|
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3 |
|
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
Невыясненные платежи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющего сверку расчетов) |
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласовано плательщиком страховых взносов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
("с разногласиями" или "без разногласий") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ получения документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
("лично" или "почтовым отправлением") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))* |
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Законный или уполномоченный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
представитель плательщика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
страховых взносов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых |
|
взносов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|