|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(в рублях и копейках) |
| № п/п |
Расчеты |
Пенсионный фонд Российской Федерации |
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования |
| на страховую пенсию |
на накопительную пенсию |
по дополнительным тарифам |
на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков |
на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) |
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ |
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
| 1 |
|
По страховым взносам: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1 |
|
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1.1 |
|
недоимка (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1.2 |
|
отсроченные (рассроченные) платежи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1.3 |
|
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2 |
|
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.3 |
|
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
По пеням: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1 |
|
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1.1 |
|
задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1.2 |
|
отсроченные (рассроченные) платежи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1.3 |
|
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
|
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.3 |
|
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
По процентам (проценты по графикам действующих отсрочек (рассрочек)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.1 |
|
задолженность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2 |
|
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.3 |
|
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
По штрафам: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.1 |
|
задолженность, всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.1.1 |
|
задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных)) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.1.2 |
|
отсроченные (рассроченные) платежи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.1.3 |
|
приостановленные к взысканию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.2 |
|
излишне уплаченные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.3 |
|
излишне взысканные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
Невыясненные платежи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (должность должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющего сверку расчетов) |
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Согласовано плательщиком страховых взносов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
("с разногласиями" или "без разногласий") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Способ получения документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
("лично" или "почтовым отправлением") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))* |
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Законный или уполномоченный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| представитель плательщика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| страховых взносов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
|
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых |
|
| взносов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|