Продолжение листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы (образец заполнения)________________________________________________________________________________Продолжение листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы (образец заполнения)
Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2011 N 347н
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 012 358 567 988¦О¦ ¦ ¦ --- --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦ ¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦0¦1¦2¦3¦5¦8¦5¦6¦7¦9¦0¦0¦¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦Я¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Е¦ ¦ ¦ ¦М¦У¦З¦ ¦Г¦К¦П¦ ¦1¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Т¦ ----------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦С¦ (наименование медицинской организации)¦Я¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦М¦О¦Л¦О¦Д¦О¦Г¦В¦А¦Р¦Д¦Е¦Й¦С¦К¦А¦Я¦ ¦3¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦В¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦Р¦ (адрес медицинской организации)¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать¦Ч¦ Дата выдачи ¦0¦7¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦1¦1¦1¦2¦2¦2¦4¦5¦6¦1¦8¦8¦7¦ ¦ ¦ медицинской¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации¦М¦ (ОГРН)¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --- ---¦М¦Ф ¦Е¦Г¦О¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦-¦0¦9¦-¦1¦9¦6¦1¦ м ¦V¦ ж ¦ ¦¦Е¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --- ---¦Д¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ (Дата рождения)¦И¦И ¦А¦Р¦Т¦Е¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Ц¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦И¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-¬ --T-¬¦Н¦О ¦Б¦О¦Р¦И¦С¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦С¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина L-+-- L-+-+-- L-+--¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм.¦О+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Й¦О¦О¦О¦ ¦П¦Е¦Г¦А¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете¦О¦ --- По --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ в государственных учреждениях ---¦Р¦Основное ¦V¦совместительству ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦¦Г+-----T-T-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-¬¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Н¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ¦З+----T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦И+----+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход¦ ¦ (лет/мес.)¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦ --- ---¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да ¦ ¦ нет ¦ ¦¦ ¦ --- ---¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ----------¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦ ¦¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ----------¦ +------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Печать¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ медико-¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ социальной¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- экспертизы¦ ¦Дата регистрации документов --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ ¦ --- ------------¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦¦ ¦ --- ------------¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--+-------------+¦ ¦0¦7¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦1¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦Х¦И¦Р¦У¦Р¦Г¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦С¦О¦В¦ ¦М¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Колосов ¦¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦ ¦В¦К¦ ¦ ¦З¦У¦Д¦И¦Н¦ ¦С¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Зудин ¦¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+¦ ¦1¦3¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦1¦9¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦Х¦И¦Р¦У¦Р¦Г¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦С¦О¦В¦ ¦М¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Колосов ¦¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦¦ ¦ ¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦ ¦В¦К¦ ¦ ¦З¦У¦Д¦И¦Н¦ ¦С¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Зудин ¦¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ ¦С ¦2¦0¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации¦ ¦ --------------------¦ ¦Подпись врача: ¦Колосов ¦¦ ¦ --------------------+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------¦З+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --- ---¦А¦О¦О¦О¦ ¦П¦Е¦Г¦А¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ---¦О¦ (место работы - наименование организации)¦Л¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬¦Н¦Регистрационный N ¦1¦5¦2¦3¦5¦0¦5¦1¦2¦8¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦2¦5¦4¦1¦ ¦¦Я¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+--¦Е¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦7¦5¦8¦8¦9¦1¦2¦1¦1¦1¦ СНИЛС ¦1¦2¦3¦-¦4¦5¦6¦-¦7¦8¦9¦-¦1¦0¦¦С¦ (при наличии) L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--¦Я¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ Печать¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя¦Р¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦Т¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬¦О¦Страховой стаж: ¦1¦8¦ лет ¦0¦0¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.¦Д¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+--¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦7¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ по ¦1¦9¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦¦Е¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦Л¦Средний заработок --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ Средний дневной --T-T-T-T-T-¬ --T-¬¦Е¦для исчисления пособия: ¦9¦7¦5¦0¦0¦0¦ ¦р ¦0¦0¦к. заработок ¦1¦3¦3¦5¦ ¦ ¦р ¦6¦2¦к.¦М¦ L-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+--¦ ¦Сумма пособия: за счет --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ за счет средств --T-T-T-T-T-¬ --T-¬¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р ¦ ¦ ¦к. Фонда социального ¦1¦7¦3¦6¦3¦ ¦р ¦0¦6¦к.¦ ¦ работодателя L-+-+-+-+-+-- L-+-- страхования L-+-+-+-+-+-- L-+--¦ ¦ Российской Федерации¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬¦ ¦ИТОГО начислено ¦1¦7¦3¦6¦3¦ ¦р ¦0¦6¦к.¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Руднев¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: ¦Р¦У¦Д¦Н¦Е¦В¦ ¦Р¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Варова¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦В¦А¦Р¦О¦В¦А¦ ¦Е¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------¦ L- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ линия отреза ¦-- ---
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео