Справка о непосредственном участии в работах по ликвидации последствий аварии и по реабилитации радиоактивно

Справка о непосредственном участии в работах по ликвидации последствий аварии и по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к пункту 3 Положения, утвержденного Приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229

Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

                           СПРАВКА

                       Серия    N 00000

Выдана гражданину(ке) ____________________________________________

                        фамилия, имя, отчество, год рождения

проживающему(ей) _________________________________________________

                                 адрес прописки

в том, что он (она)

принимал(а) непосредственное участие в работах:

по ликвидации последствий аварии в 1957  году  на производственном

объединении "Маяк"

в ________________________________________________________________

        наименование населенного пункта, района, области

в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.;

по реабилитации радиоактивно загрязненных  территорий  вдоль  реки

Теча в ___________________________________________________________

           наименование населенного пункта, района, области

в период с _________________ 19__ г. по _________________ 19__ г.;

проживал(а) в ____________________________________________________

              наименование населенного пункта, района, области

в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.,

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии  в  1957

году на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных

отходов  в  реку  Теча  и  был(а)  эвакуирован(а),   переселен(а),

добровольно выехал(а)

_________________ 19__ г. (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а) _________________________________

   (ненужное зачеркнуть)        наименование населенного пункта,

_______________, где  среднегодовая  эффективная  доза   облучения

района, области

составляет свыше 1 мЗв;

проживал(а) в ____________________________________________________

              наименование населенного пункта, района, области

в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.,

подвергшемся радиоактивному   загрязнению    вследствие    сбросов

радиоактивных отходов   в  реку  Теча,  и  получил(а)  накопленную

эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв  (бэр),  не  более  35  сЗв

(бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть).

Данные сведения внесены на основании _____________________________

                                        указать наименование

__________________________________________________________________

документов, их номера и дату выдачи, наименование организаций,

                     выдавших документы

"__" ______________ 200_ г.     __________________________________

дата оформления справки           подпись, инициалы, фамилия

                                      должностного лица

                                                   М.П.