154175
Приложение
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги
по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной
и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному
либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат
в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда
социального страхования Российской Федерации
от 20 мая 2019 г. № 262
(в ред. Приказа ФСС РФ от 16.09.2020 № 506)
Форма
В
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
,
проживающего по адресу:
дата рождения:
документ, удостоверяющий личность:
наименование
выдан
(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
телефон:
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС): №
Представитель заявителя:
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
проживающий по адресу:
дата рождения
документ, удостоверяющий личность:
наименование
выдан
(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
телефон:
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в
,
(наименование страхователя – причинителя вреда)
(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):
|
почтовым переводом по адресу:
|
|
|
через кредитную организацию на лицевой счет №
|
|
в
(наименование банка, кредитной организации)
№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):
I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
|
предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве,
установлен диагноз профессионального заболевания:
|
|
|
предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение)
профессиональной трудоспособности:
|
|
|
предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:
|
|
до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:
|
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):
|
из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами
|
|
|
из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по
Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.
|
|
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя/представителя)
|
II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)
№
п/п
|
Фамилия имя отчество (при наличии)
|
Степень родства
с умершим
|
Возраст (полных
лет
и месяцев)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
|
Вручить в территориальном органе Фонда
|
|
Вручить в МФЦ
|
|
Направить по почте
|
|
Направить в форме электронного документа
|
(при направлении заявления через Единый портал)
|
Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг
|
(отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона:
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя/представителя)
|
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)
2)
3) …
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены,
заявление с приложением
|
|
документов принято
|
«
|
|
»
|
|
, зарегистрировано под
|
№ .
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
(должность лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
№
п/п
|
Наименование документа (сведения)
|
Дата
получения
|
Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
(должность лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|