zayavlenie-dlya-polucheniya-zaprashivaemykh-dokumentov
Приложение 2
к Регламенту подготовки документов
Департаментом имущества города
Москвы в режиме "одного окна"
Форма 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
На ___________________________________________________________
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество гражданина или наименование организации (юридического лица) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Организационно-правовая │ │
│форма предприятия │ │
├─────────────────────────┼────────┬───┬──┬──┬───┬───┬───┬──────┬──────────────────────┤
│Адрес гражданина │Индекс │ │ │ │ │ │ │Город │ │
│или юридического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┴────┬───┴───┴──┴──┼───┴───┴───┴──────┴──────────────────────┤
│Ул., пл., просп., пер., ш., │ │ │
│туп., алл., бульв., наб., пр. │ │ │
├──────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────┬──┬─┬──┬──┬─┬─┬───────┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬─────┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬────────┬──┬──┬──┬──┤
│Дом N │ │ │ │ │ │ │Корпус │ │ │ │ │ │ │Стр. │ │ │ │ │ │ │Квартира│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┬┴┬─┴┬┴┬─┼─┬┴┬┴┬┴─┬──┬─┬┴┬┴┬┴─┼──┴──┴──┼──┬─┬┴┬┴┬┴┬┴┬┴┬┴──┴─────┬─┬┴─┬┴┬─┼─┬┴┬─┤
│e-mail │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │телефон │ │ │ │ │ │ │ │телефакс │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴─┴─┴─┴──┴────────┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┘
в отношении недвижимости в Москве
Реквизиты заявителя
┌───────────────────────────────┬───────┬──┬──┬─┬─┬─┬──┬──┬─┬─┬─┬──┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Паспорт гражданина или рег.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│номер юридического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┬──┬───┬───┬───┬───┬────┼───────┴┬─┴──┴─┴─┴─┴──┴──┴─┴─┴─┴──┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│От │ │ │ │ │ │ │Выдан │ │
│(дата) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴──┴───┴───┴───┴───┴────┴────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬─────────┤
│Расчетный счет гражданина │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Реквизиты│
│или юридического лица N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │банка │
├───────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴─────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
На основании _________________________________________________
_____________________________ N ____ _______ от "_____" _____ года
прошу ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
все здание или помещение N _______________________________________
__________________________________________________________________
площадью _________________________ м, на срок ___________________,
расположенное по адресу:
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Город │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Административно- │ │
│территориальный орган │ │
├────────────────────────┴─────┬────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│Ул., пл., просп., пер., ш., │ │ │
│туп., алл., бульв., наб., пр. │ │ │
├──────────────────────────────┴────────────┴──────────────────────────────────────────┤
│ │
├────┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬───────┬─┬──┬─┬──┬──┬──┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Дом │ │ │ │ │ │ │Корпус │ │ │ │ │ │ │Строение│ │ │ │ │ │ │Квартира │ │ │ │ │ │ │
│N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──┴─┴──┴─┴──┴─┴───────┴─┴──┴─┴──┴──┴──┴────────┴─┴─┴─┴┬┴─┴┬┴─┬──┬──┬─┴┬┴┬┴┬┴┬┴┬┴─┤
│Паспорт в ГорОТИ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴───┴──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┘
Для использования в целях: _______________________________________
__________________________________________________________________
Гражданин или руководитель организации заявителя:
___________________________________ ______________________________
(Фамилия, И.О., должность) (подпись)
"______" ____________________ __________ г.
М.П.