Статистическая карточка о потерпевшем форма N 5

Статистическая карточка о потерпевшем. Форма N 5

________________________________________________________________________________



Приложение N 4

к Приказу Генеральной прокуратуры

Российской Федерации, МВД России,

МЧС России, Минюста России, ФСБ России,

Минэкономразвития России, ФСКН России

от 29 декабря 2005 г.
39/1070/1021/253/780/353/399

Форма N 5

              СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА О ПОТЕРПЕВШЕМ

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦1.   _______________________________________________________________________    --T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦

¦      орган: внутренних дел (01), прокуратуры (02), (03) таможенный (04),    01 ¦(¦(¦(¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦      суд (05), ФСИН (06), ФСБ (07), ПС ФСБ (11), ФССП (08),                    L-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦

¦      ГПС МЧС (10), ФСКН (14), иной (09)                                                                          ¦

+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦

¦2.   Учесть: основная (1), дополнительная (2),                                                              --T-¬ ¦

¦     изменить (корректирующая) (3)                                                                       02 ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                                            L-+-- ¦

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

                                                                                                                 ¦

         РАЗДЕЛ 1. ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКАМИ                                                                      ¦

   ПРАВООХРАНИТЕЛЬНОГО (ПРАВОПРИМЕНИТЕЛЬНОГО) ОРГАНА                                                             ¦

       ПО ВЕДЕНИЮ  РЕГИСТРАЦИОННО-УЧЕТНОЙ                                                                        ¦

              И СТАТИСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ                                                                            ¦

                                                                                                                 ¦

                                                                                   вид    год          номер     ¦

-------------------------------------------------------------------------------     --- --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦3.   Номер уголовного дела (1), материала (2) год ____ N ____________            03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                    --- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦                                                                                                                  ¦

+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦

¦4.   Номер регистрации сообщения о преступлении в регистрационном                 --T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦     документе                                                                 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦     N _________ Дата "__" ________ 200_ г.                                       L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦                                                                                     номер                        ¦

+----------------------------------------------------------------------------------                                ¦

¦5.   Дата направления карточки в ИЦ "__" ___________ 200_ г.                                  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦     Сотрудник органа _____________________________________                                05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                         (фамилия, подпись)                                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦                                                                                                год    мес. чис.  ¦

+-----------------------------------------------------------                                                       ¦

¦6.   Дата поступления карточки в ИЦ "__" ________ 200_ г.                                     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦     Сотрудник информационного центра _____________________                                06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦     (регистрационно-учетного          (фамилия, подпись)                                     L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦     подразделения)                                                                             год    мес. чис.  ¦

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

      РАЗДЕЛ 2. ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦОМ, ВЕДУЩИМ РАССЛЕДОВАНИЕ

            УГОЛОВНОГО ДЕЛА ИЛИ РАЗРЕШИВШИМ МАТЕРИАЛ

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦7.   КВАЛИФИКАЦИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ                                                    --T-T-¬ --T-¬ --- --T-T-T-T-T-¬ ¦

¦                                            ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК РФ   7.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                  +-+-+-+ +-+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦

¦                                            ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК РФ   7.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                  +-+-+-+ +-+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦

¦                                            ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК РФ   7.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                  L-+-+-- L-+-- --- L-+-+-+-+-+-- ¦

¦                                                                                    ст     зн    ч         п      ¦

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦8.   Потерпевший является физическим (1), юридическим (2) лицом                                             --T-¬ ¦

¦                                                                                                         08 ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                                            L-+-- ¦

+------------------------------------------------------------------------------                                    ¦

¦9.   Пол потерпевшего: мужской (1), женский (2)                                                             --T-¬ ¦

¦                                                                                                         09 ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                                            L-+-- ¦

+------------------------------------------------------------------------------                                    ¦

¦10.  ХАРАКТЕРИСТИКА ПОТЕРПЕВШЕГО (ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА):                                              --T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦     погиб (100000), здоровью которого причинен: тяжкий (200000), средней тяжести              10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦     (300000) вред;                                                                               L-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦     по возрасту: 0 - 1 года (010000), 1 - 13 лет (020000), 14 - 15 лет (030000),                                 ¦

¦     16 - 17 лет (040000); 18 - 24 лет (050000), 25 - 29 лет (060000), 30 - 49                                    ¦

¦     лет (070000), 50 - 54 лет (080000), 55 - 59 лет (090000), 60 лет и старше                                    ¦

¦     (001000);                                                                                                    ¦

¦     в состоянии опьянения: алкогольного (000200), наркотического (000300),                                       ¦

¦     токсического (000400);                                                                                       ¦

¦     отношение потерпевшего к лицу, обвиняемому в совершении преступления:                                        ¦

¦     знакомый (000010), сожитель (000020), член семьи (000030), в том числе                                       ¦

¦     супруг (000040), мать (000050), отец (000060), сын (000070), дочь (000080),                                  ¦

¦     родственник (000090);                                                                                        ¦

¦     лицо, находящееся в розыске (000001), без вести пропавший (000002), БОМЖ                                     ¦

¦     (000003), лицо, не способное сообщить о себе сведения (000004), пассажир                                     ¦

¦     (000005), иное лицо, находившееся на объекте транспорта (00006), приезжий                                    ¦

¦     (000007), неопознанный труп (000008)                                                                         ¦

+------------------------------------------------------------------------------                                    ¦

¦11.  Материальный ущерб причинен: физическому (1), юридическому лицу (2)                    --- --T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦     Размер причиненного материального ущерба ____ руб.                                  11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                            --- L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------                      ¦

¦12.  СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (по справочнику N 9) __________________________________                       --T-T-T-¬ ¦

¦                                                                                                     12 ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                                        L-+-+-+-- ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------                      ¦

¦13.  ДОЛЖНОСТНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (по справочнику N 10) ________________________________                   --T-T-T-T-T-¬ ¦

¦                                                                                                 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                                    L-+-+-+-+-+-- ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------                      ¦

¦14.  ГРАЖДАНСТВО (по справочнику N 6) ___________________________________________                       --T-T-T-¬ ¦

¦                                                                                                     14 ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                                        L-+-+-+-- ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------                      ¦

¦15.  СТРАНА ПРОЖИВАНИЯ (по справочнику N 6) _____________________________________                       --T-T-T-¬ ¦

¦                                                                                                     15 ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                                        L-+-+-+-- ¦

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------             ¦

¦16.  ЦЕЛЬ ПРИЕЗДА: частная поездка (01), туризм (02), командировка (03), учеба (05),                      --T-T-¬ ¦

¦     дела совместного предприятия (06), нелегально (07); вынужденный мигрант (08),                     16 ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦     беженец (09), транзит (10), работа по найму (11)                                                     L-+-+-- ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------------                ¦

¦17.  Форма собственности потерпевшего юридического лица: государственная (01), в том                      --T-T-¬ ¦

¦     числе  федеральная (05), субъектов Российской Федерации (06); муниципальная (02);                 17 ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦     общественных объединений (организаций) (04); частная (03); смешанная (07); иная (08);                L-+-+-- ¦

¦     российская (10); российская с иностранным участием (20); иностранная (30)                                    ¦

+--------------------------------------------------------------------------------------------------                ¦

¦18.  Место совершения преступления: республиканский (001), краевой или областной (002) центр;           --T-T-T-¬ ¦

¦     город, поселок городского типа (003), сельская местность (004), за пределами России             18 ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦     (005); зона: действия чрезвычайного положения (010), свободная экономическая (020),                L-+-+-+-- ¦

¦     вооруженного межнационального конфликта (030), ликвидации последствий чрезвычайных                           ¦

¦     ситуаций (040); в общественном месте (100), в т.ч. на улице, площади, в парке,                               ¦

¦     сквере (200), на автодороге (автотрассе) вне населенного пункта (300)                                        ¦

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦18.1 МЕСТО СОВЕРШЕНИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ (по справочнику N 2) ____________________________                  --T-T-T-T-¬ ¦

¦                                                                                                 18.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦

¦                                                                                                      L-+-+-+-+-- ¦

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

¦     Дата передачи карточки сотруднику по ведению                                                         --T-T-¬ ¦

¦     регистрационно-учетной и статистической работы "__" ____________ 200_ г.                             ¦)¦)¦)¦ ¦

¦     Фамилия, подпись лица, ведущего расследование                                                        L-+-+-- ¦

¦     уголовного дела __________________________________________     "__" ________________ 200_ г.                 ¦

¦                               (должность, звание)                                                                ¦

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------