Заявление о снятии с учета в территориальном органе фонда социального страхования российской федерации

Заявление о снятии с учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора,

утвержденному Приказом Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

от 20 сентября 2011 г. N 1053н

Форма

                                           ________________________________

                                          (Число, месяц (прописью), год)

В __________________________________________________________________________

        (Наименование территориального органа Фонда социального

                   страхования Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о снятии с учета в территориальном органе Фонда социального

           страхования Российской Федерации физического лица

Прошу снять с учета

____________________________ ___________________ __________________________

       (Фамилия)                  (Имя)                (Отчество)

Адрес места жительства

--------------------------------------------------------------------------

¦                   ¦                      ¦                              ¦

-------------------+----------------------+-------------------------------

(Почтовый индекс)       (Государство)      (Субъект Российской Федерации)

--------------------------------------------------------------------------

¦              ¦                          ¦       ¦          ¦            ¦

--------------+--------------------------+-------+----------+-------------

  (Город)     (Улица/переулок/проспект)   (Дом)   (Корпус)   (Квартира)

регистрационный номер страхователя ____________________________

в   связи   с   прекращением   действия  гражданско-правовых  договоров,  в

соответствии  с  которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального

страхования   Российской   Федерации   страховые   взносы  на  обязательное

социальное   страхование   от   несчастных   случаев   на   производстве  и

профессиональных заболеваний.

Подпись заявителя _____________________.