Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета федерального фонда обязательного медицинского

Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

________________________________________________________________________________



Приложение к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2011 N 224 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.01.2013 N 6)

             Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов

       из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского

         страхования на единовременные компенсационные выплаты

                        медицинским работникам

                      на _____________ 2013 года

                            (месяц)

               ________________________________________

                    (субъект Российской Федерации)

  В  соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от

ноября  2010  года  N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской  Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных

трансфертов   из  бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского

страхования в сумме _________ тыс. рублей на единовременные компенсационные

выплаты   медицинским   работникам  в  количестве  ________  чел.  согласно

сведениям:

-------------------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦  Фамилия,  ¦ Дата,  ¦Год окон-  ¦Наименование¦Наименование¦   Дата    ¦     Дата     ¦

¦п/п¦  инициалы  ¦ месяц, ¦чания об-  ¦медицинского¦населенного ¦заключения ¦  заключения  ¦

¦   ¦медицинского¦  год   ¦разова-    ¦учреждения, ¦ пункта, в  ¦ трудового ¦  договора с  ¦

¦   ¦ работника  ¦рождения¦тельного   ¦ с которым  ¦  котором   ¦договора с ¦уполномоченным¦

¦   ¦            ¦        ¦учреждения ¦медицинским ¦расположено ¦медицинским¦   органом    ¦

¦   ¦            ¦        ¦высшего    ¦ работником ¦медицинское ¦учреждением¦исполнительной¦

¦   ¦            ¦        ¦професси-  ¦  заключен  ¦учреждение, ¦           ¦    власти    ¦

¦   ¦            ¦        ¦онального  ¦  трудовой  ¦ код ОКАТО  ¦           ¦   субъекта   ¦

¦   ¦            ¦        ¦образования¦  договор   ¦            ¦           ¦  Российской  ¦

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦            ¦           ¦  Федерации   ¦

+---+------------+--------+-----------+------------+------------+-----------+--------------+

¦ 1 ¦     2      ¦   3    ¦     4     ¦     5      ¦     6      ¦     7     ¦      8       ¦

+---+------------+--------+-----------+------------+------------+-----------+--------------+

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦            ¦           ¦              ¦

+---+------------+--------+-----------+------------+------------+-----------+--------------+

¦   ¦            ¦        ¦           ¦            ¦            ¦           ¦              ¦

---+------------+--------+-----------+------------+------------+-----------+---------------

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации         _________ ___________________________

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)

                               М.П.

Директор территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                           _________ ___________________________

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)

                               М.П.

Дата составления заявки ____________

Исполнитель ___________________________

             (ФИО полностью, тел.)