blanki-bjudzhet-Otchet_o_deyatelnosti_medicinskoj_organizacii_v_sfere_obyazatelnogo_medicinskogo_strahovaniya_Forma
Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Форма N 1 (ежемесячная)
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Приказу ФОМС от 16 августа 2011 г. N 146
ОТЧЕТ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за _________ 20__ г.
--------------------------------------------------- ---------------------
¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 1 ¦
¦ ¦предоставления¦ ---------------------
+-----------------------------------+--------------+
¦Медицинские организации, ¦ до 15 числа ¦ Приказ ФОМС
¦заключившие договор на оказание и ¦ месяца, ¦ Об утверждении формы
¦оплату медицинской помощи по ¦следующего за ¦ от ______ N _____
¦обязательному медицинскому ¦ отчетным ¦
¦страхованию со страховой ¦ ¦ ---------------------
¦медицинской организацией ¦ ¦ ¦ Ежемесячная ¦
¦(территориальным фондом) ¦ ¦ ---------------------
¦- страховой медицинской организации¦ ¦
¦- территориальному фонду ¦ ¦
¦обязательного медицинского ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦
-----------------------------------+---------------
--------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации:¦ ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦ Почтовый адрес: ¦ ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦ Код отчитывающейся организации по ОКПО ¦ ¦
----------------------------------------+---------------------------------
Раздел I. Использование средств обязательного
медицинского страхования
Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦ показателя ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на ¦ 01 ¦ ¦
¦оплату медицинской помощи в отчетном месяце ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦Поступило средств на оплату медицинской помощи в ¦ 02 ¦ ¦
¦отчетном месяце из страховой медицинской ¦ ¦ ¦
¦организации, всего (стр. 03 + стр. 04) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ авансовый платеж на оплату медицинских расходов ¦ 03 ¦ ¦
¦ на оказание медицинской помощи в месяце, ¦ ¦ ¦
¦ следующем за отчетным ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦ на оплату медицинской помощи, оказанной в ¦ 04 ¦ ¦
¦ предыдущем месяце ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦Поступило средств на оплату медицинской помощи в ¦ 05 ¦ ¦
¦отчетном месяце из территориального фонда ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦Сумма средств по счетам, предоставленным страховой ¦ 06 ¦ ¦
¦медицинской организации к оплате в отчетном месяце ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦ в том числе сумма средств, не принятых ¦ 07 ¦ ¦
¦(удержанных) по результатам контроля объемов, ¦ ¦ ¦
¦сроков, качества и условий предоставления ¦ ¦ ¦
¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦Сумма средств по счетам, предоставленным ¦ 08 ¦ ¦
¦территориальному фонду к оплате в отчетном месяце ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------+-------------+
¦ в том числе сумма средств, не принятых ¦ 09 ¦ ¦
¦(удержанных) по результатам контроля объемов, ¦ ¦ ¦
¦сроков, качества и условий предоставления ¦ ¦ ¦
¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦
----------------------------------------------------+------+--------------
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
лицу медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
----------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ N ¦ Единица ¦ Объем ¦ Численность ¦ Стоимость ¦
¦ ¦строки¦ измерения ¦ медицинской ¦лиц, получивших¦ оказанной ¦
¦ ¦ ¦ объема ¦ помощи ¦ медицинскую ¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦помощь, человек¦ помощи, руб. ¦
¦ ¦ ¦ помощи +---------------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦
¦ ¦ ¦ ¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦Первичная медико- ¦ 10 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦санитарная помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ амбулаторная ¦ 11 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ стоматологическая ¦ 12 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ помощь, оказанная ¦ 13 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ стационарная ¦ 14 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦Специализированная ¦ 15 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинская помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ амбулаторная ¦ 16 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ стоматологическая ¦ 17 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ помощь, оказанная ¦ 18 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ стационарная ¦ 19 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦Скорая медицинская ¦ 20 ¦ число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощь ¦ ¦ вызовов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+-------
Раздел III. Сведения об оказанной лицам,
застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации,
медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
----------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ N ¦ Единица ¦ Объем ¦ Численность ¦ Стоимость ¦
¦ ¦строки¦ измерения ¦ медицинской ¦лиц, получивших¦ оказанной ¦
¦ ¦ ¦ объема ¦ помощи ¦ медицинскую ¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦помощь, человек¦ помощи, руб. ¦
¦ ¦ ¦ помощи +---------------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦
¦ ¦ ¦ ¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦Первичная медико- ¦ 21 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦санитарная помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ амбулаторная ¦ 22 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ стоматологическая ¦ 23 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ помощь, оказанная ¦ 24 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ стационарная ¦ 25 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦Специализированная ¦ 26 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинская помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ амбулаторная ¦ 27 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ стоматологическая ¦ 28 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ помощь, оказанная ¦ 29 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+
¦ стационарная ¦ 30 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+-------
Руководитель медицинской организации _________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ________________
(Ф.И.О.)
тел. (____)______________
"__" ____________ 20__ г.