Отчет акт об оказании услуг приложение к договору с медицинской организацией об оказании медицинских

Отчет (акт) об оказании услуг (приложение к договору с медицинской организацией об оказании медицинских услуг работникам)

________________________________________________________________________________



Приложение N 4

к Договору об оказании

медицинских услуг работникам

от "___"________ ___ г. N __

ОТЧЕТ (АКТ) ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ



г. _____________                                       "___"________ ___ г.

  __________________________________________________________, именуем__ в

                        (наименование)

дальнейшем  "Исполнитель", в лице ______________, действующего на основании

__________, составил, а __________________________________________________,

                                   (Ф.И.О. или наименование)

именуем__  в  дальнейшем  "Заказчик",  в  лице ___________, действующего на

основании ___________, принял настоящий отчет о нижеследующем:

1. В соответствии с условиями Договора об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г. Исполнителем оказаны следующие услуги работникам Заказчика и их родственникам:

---------------------------------------------------------------------------

¦N   ¦Фамилия,¦Дата    ¦Должность  ¦Индекс,¦Паспорт:¦Описание,¦Стоимость  ¦

¦п/п ¦имя,    ¦рождения¦или        ¦адрес  ¦N,      ¦даты     ¦оказанных  ¦

¦    ¦отчество¦        ¦родственник¦места  ¦серия,  ¦оказанных¦услуг с    ¦

¦    ¦        ¦        ¦какого     ¦житель-¦дата    ¦услуг,   ¦указанием  ¦

¦    ¦        ¦        ¦работника  ¦ства   ¦выдачи  ¦исход    ¦цены каждой¦

¦    ¦        ¦        ¦(с         ¦       ¦        ¦         ¦услуги     ¦

¦    ¦        ¦        ¦указанием  ¦       ¦        ¦         ¦           ¦

¦    ¦        ¦        ¦Ф.И.О.,    ¦       ¦        ¦         ¦           ¦

¦    ¦        ¦        ¦документа и¦       ¦        ¦         ¦           ¦

¦    ¦        ¦        ¦степени    ¦       ¦        ¦         ¦           ¦

¦    ¦        ¦        ¦родства)   ¦       ¦        ¦         ¦           ¦

+----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+-----------+

¦  1 ¦    2   ¦    3   ¦     4     ¦   5   ¦    6   ¦    7    ¦     8     ¦

+----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+-----------+

¦ 1. ¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦         ¦           ¦

+----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+-----------+

¦ 2. ¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦         ¦           ¦

+----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+-----------+

¦Все-¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦         ¦           ¦

¦го  ¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦         ¦           ¦

----+--------+--------+-----------+-------+--------+---------+------------

2. Указанные в п. 1 настоящего Отчета услуги согласно Договору об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г. оказаны в полном объеме с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

3. Замечаний к услугам и предоставленным Исполнителем медикаментам не имеется.

Вариант:

Имеются следующие замечания:

по услугам _______________________________________________;

по исходу ________________________________________________;

по медикаментам __________________________________________.

Отмеченные недостатки устранены.

4. Стоимость оказанных услуг, согласно заключенному Договору об оказании медицинских услуг работникам N ____ от "___"________ ___ г., составила _____ (_______) руб., в том числе НДС ____ (________) руб.

ПОДПИСИ СТОРОН



             Заказчик:                                   Исполнитель:

  __________________________                    _________________________

             М.П.                                          М.П.